BAB III
TINJAUAN
KASUS
ASUHAN
KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN PATOLOGI NY. “C” UMUR 29 TAHUN G1PoAo UMUR KEHAMILAN 39+4
MINGGU DENGAN INERSIA UTERI SEKUNDER
DI
PUSKESMAS JETIS KOTA YOGYAKARTA
I. PENGKAJIAN Tanggal 18 Desember 2012 Jam 08.30 WIB
- Biodata
1.
Identitas Ibu Suami
Nama : Ny. C Tn.
R
Umur : 29 tahun 26 tahun
Agama : Islam Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : PT PT
Pekerjaan : IRT Guru
Alamat : Pingit JT
1/226 RT 11/13
- Data Subyektif
1.
Alasan datang
Ibu mengatakan ingin melahirkan
2.
Keluhan Utama
Ibu mengatakan hamil 9 bulan sudah merasakan
kenceng-kenceng dan keluar flek-flek sejak tanggal 18 Desember 2012 pukul 01.00
WIB.
3.
Riwayat Menstruasi
- Menarche :
15 tahun - Bau : khas darah haid
- Siklus : 30 hari - Konsistensi : Cair
- Lama : 6-7 hari - Keluhan : Sakit saat haid
4.
Riwayat Perkawinan.
Kawin : 1x Umur menikah : 27 tahun
Lama
perkawinan : 2 tahun Status : Sah
5.
Riwayat Obstetri
G1P0Ab0Ah0
|
Tahun
|
Persalinan
|
BBL
|
Nifas
|
||||||
|
Jenis
|
Tempat
|
Penolong
|
UK
|
JK
|
H/M
|
BB
|
Laktasi
|
komplikasi
|
|
|
Hamil ini
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6.
Riwayat KB
|
No
|
Jenis
|
Mulai pakai
|
Berhenti/ganti cara
|
Alasan
|
||||
|
tahun
|
Oleh
|
di
|
Tahun
|
oleh
|
Di
|
|||
|
Ibu mengatakan
tidak pernah menggunakan alat kontrasepsi
|
||||||||
7.
Riwayat kehamilan sekarang
a.
HPHT : 15-03-2012 UK :
39+4minggu
HPL : 22-12-12
b.
ANC pertama UK :
11+2 minggu
c.
Kunjungan ANC
TM I : 3 x keluhan:
mual, pusing Terapi : B6, Kalk
TM II : 4x keluhan: tidak ada Terapi : Fe, Asam F
TM III :
5x keluhan: tidak ada Terapi : Fe
c. Imunisasi
yang pernah didapat
TT
: ibu mengatakan sudah memperoleh
imunisasi TT lengkap
d. Gerakan janin yang dirasakan dalam 24 jam terakhir lebih dari 10 kali
Pertama kali merasakan gerakan
janin sejak UK 17 minggu
8.
Data Kesehatan
a.
Riwayat kesehatan sekarang
-
Penyakit menular.
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS, hepatitis, TBC,
-
Penyakit menurun
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti DM,
jantung, hipertensi, asma.
-
Penyakit menahun
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menahun (paru-paru,
ginjal, jantung).
b.
Riwayat kesehatan yang lalu
-
Penyakit menular.
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti HIV/AIDS, hepatitis, TBC,
-
Penyakit menurun
Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit menurun seperti DM,
jantung, hipertensi, asma.
-
Penyakit menahun
Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit menahun seperti paru-paru,
ginjal, jantung
c.
Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan dari pihak ibu ataupun suami tidak ada yang menderita
penyakit DM, hepatitis, hipertensi, jantung.
d.
Alergi obat
Ibu mengatakan tidak alergi terhadap obat apapun.
e.
Riwayat Keturunan Kembar
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat keturunan
kembar.
9.
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a.
Nutrisi
1.
Makan
Frekuensi : 3x sehari
Porsi : 1 piring sedang
Jenis : nasi, sayur, lauk,
buah
Keluhan :
kurang nafsu makan
2.
Minum
Frekuensi : 7-8 gelas / hari
Porsi : 1 gelas sedang
Jenis : air putih dan susu ibu
hamil
Keluhan : tidak ada
b.
Eliminasi
1.
BAB
Frekuensi : 1x sehari
Konsistensi : Lunak
Keluhan : tidak ada
2.
BAK
Frekuensi : 6-8x sehari
Konsistensi : cair
Warna : kuning jernih
c.
Aktivitas
Tidur
siang : 1 jam
Tidur
malam : 5-6 jam
Tidur
terakhir : 17 Desember 2012/ferkuensi
2-3 jam
Keluhan : tidak bisa tidur karena
kenceng-kenceng
Personal
hygien
Mandi : 2x sehari Keramas :
3x/ minggu
Sikat gigi : 2x sehari Ganti baju : 2x sehari
Ganti celana dalam : 2x sehari
10.
Data Psikososial
a. Tanggapan suami dan keluarga atas
kehamilan ibu
- Ibu mengatakan kehamilan ini direncanakan
- Ibu mengatakan mendapat dukungan penuh
dari keluarga dan suami
- Ibu mengatakan pengambilan keputusan dalam
keluarga suami
C.
Data Obyektif
1.
Pemeriksaan Umum
KU : Baik Kesadaran : Composmetis
Vital Sign : TD :
110/80 mmHg R : 18 x/menit
S : 36,6
C N : 80 x/menit
C N : 80 x/menit
BB/TB : 54Kg/150 cm Lila :
24 cm
2.
Pemeriksaan Khusus.
a.
Pemeriksaan fisik
Kepala :
Mesochepal, tidak ada benjolan, tidak ada bekas operasi, tidak ada masa
Rambut : Rambut hitam, ikal, tidak berketombe, tidak rontok.
Muka : Oval, tidak odem, terdapat cloasma gravidarum.
Mata :
Simetris kanan-kiri, tidak ada secret, tidak strabismus, konjuntiva tidak
anemis, tidak odem pada valpebra, sclera tidak ikterik, penglihatan baik
Hidung :
tidak ada secret, tidak ada polip
Mulut :
Simetris, tidak stomatitis, lidah bersih, gigi tidak karies, gusi tidak
berdarah, tidak ada pembengkakan kelenjar tonsil
Telinga :
Simetris, tidak ada secret, tidak ada serumen, pendengaran baik
Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, limfe, vena jugularis dan tidak ada pembengkakan kelenjar parotis
Dada :
Tidak ada retraksi dinding dada, tidak ada whezzing, rounchi
Payudara :
Mamae membesar, putting susu menonjol, aerola mamae hiperpigmentasi, tidak ada
benjolan, kolustrum sudah keluar, payudara bersih.
Abdomen : Membesar perut memanjang, tidak ada luka
bekas operasi, terdapat striae gravidarum, terdapat linea nigra.
Ekstremitas :
Reflek pattela kanan (+) dan kiri (+), pada
ekstremitas atas dan bawah pergerakan aktif, reflek patella kanan-kiri (+) jumlah
jari lengkap, tidak ada kelainan.
b.
Pemeriksaan Obstetri
Palpasi Leopold I :
TFU 2 jari dibawah Px, Bagian atas fundus teraba bagian lunak, agak bulat,
tidak melenting (bokong)
Leopold II : Sebelah kanan perut ibu teraba ada
bagian kosong, bagian–bagian kecil lunak, berbenjol-benjol (ekstremitas), pada
bagian kiri perut ibu teraba keras, memanjang, tahanan keras kuat seperti papan
(punggung).
Leopold III
: Bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, tidak melenting, tidak
dapat digoyangkan lagi (kepala)
Leopold IV
: Kedua tangan pemeriksa
divergen (kepala sudah masuk panggul).
Palpasi supra pubic : kepala teraba 2/5 bagian
Mc. Donald :
TFU : 31 cm
TBJ :
(31-11) x155 = 3100 gram
Auskultasi :
DJJ : (+) dengan pungtum maximum di
bawah pusat perut sebelah kiri
Frekuensi : 136x/menit, teratur
His :
2x/10menit Durasi: 30 detik
Intensitas : sedang
c. Genetalia : Tidak odem, tidak ada varises, tidak ada
pembengkakan kelenjar bartolini dan sken, terdapat pengeluaran lendir darah,
anus tidak hemorrhoid
d. Pemeriksaan dalam I Tanggal 18 Desember 2012 jam 08.30WIB
Tujuan :
Untuk mengetahui sudah masuk persalinan atau belum
Indikasi
: Pengeluaran lender darah,
kenceng kenceng teratur 2x/10mnt,
Hasil :
Vulva uretra tenang, dinding vagina licin, porsio lunak tipis, pembukaan 2 cm,
selaput ketuban (+), preskep, Kepala turun di HI, STLD (+), air ketuban (+).
II.
INTERPRETASI DATA
a.
Diagnosa Kebidanan
Seorang ibu Ny. C umur 29 tahun G1P0Ab0Ah0
hamil 39+4 minggu, janin tunggal hidup intra uterine, preskep, puki,
dalam persalinan kala I fase laten
Dasar : S
: - Ibu mengatakan umurnya 29 tahun
-
Ibu mengatakan ini adalah kehamilan yang pertamanya
-
Ibu mengatakan belum pernah keguguran
-
Ibu mengatakan kenceng-kenceng teratur yang menjalar
dari perut ke pinggang sejak pukul 01.00WIB
O : KU
: baik Kesadaran :
Composmetis
TD : 110/80mmHg R :
18x/mnt
N :
80x/mnt S : 36,6C
C
His :
2x/10mnt Durasi : 30” sedang
DJJ :
136x/mnt, teratur
Palpasi
:
Palpasi Leopold I :
TFU 2 jari dibawah Px, Bagian atas fundus teraba bagian lunak, agak bulat,
tidak melenting (bokong)
Leopold II : Sebelah kanan perut ibu teraba ada
bagian kosong, bagian–bagian kecil lunak, berbenjol-benjol (ekstremitas), pada
bagian kiri perut ibu teraba keras, memanjang, tahanan keras kuat seperti papan
(punggung).
Leopold III
: Bagian bawah perut ibu teraba keras, bulat, tidak melenting, tidak
dapat digoyangkan lagi (kepala)
Leopold IV
: Kedua tangan pemeriksa
divergen (kepala sudah masuk panggul).
VT : Vulva uretra tenang, dinding vagina licin,
porsio lunak tipis, pembukaan 2 cm, selaput ketuban (+), preskep, Kepala turun
di HI, STLD (+), air ketuban (+).
b.
Masalah : tidak ada
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak
ada
IV.
ANTISIPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak
ada
V. PERENCANAAN Tanggal 18 Desember 2012 Jam : 08.30 WIB
1. Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil
pemeriksaan
2. Beritahu ibu untuk jalan-jalan kecil atau
jika ibu tidak kuat berjalan ibu dapat beristirahat tidur miring kekiri
3.
Beritahu ibu tehnik relaksasi
4. Anjurkan ibu untuk tetap makan dan minum
5. Beritahu
ibu akan dilakukan observasi kemajuan persalinan 4 jam lagi.
6.
Siapkan alat partus set dan resusitasi bayi.
V. PELAKSANAAN Tanggal
21 Desember 2012 Jam : 14.10 WIB
1.
Memberitahu ibu dan keluarga bahwa sudah dalam proses
persalinan , pembukaan sudah 4 cm, semakin lama kenceng-kenceng akan semakin sering dan mules,
penekanan kepala bayi pada jalan lahir menimbulkan pembukaan jalan lahir yang
menyebabkan nyeri yang hilang timbul teratur.
2.
Memberitahu ibu untuk berjalan-jalan kecil jika ibu
masih kuat tetapi jika ibu tidak kuat untuk berjalan-jalan agar mempercepat
penurunan kepala bayi dan ibu dapat tidur miring kekiri untuk menghindari
gangguan pernafasan bayi.
3.
Memberitahu ibu tehnik relaksasi, yaitu jika terasa
kenceng tarik nafas dalam lewat hidung dan hembuskan perlahan lewat mulut serta
menganjurkan keluarga untuk mengelus-elus punggung ibu untuk mengurangi nyeri
pinggang
4.
Menganjurkan ibu untuk tetap makan dan minum agar ibu
tetap memiliki tenaga yang cukup saat persalinan nanti
5.
Memberitahu ibu bahwa 4 jam akan dilakukan dalam untuk
mengetahui kemajuan proses persalinan.
6.
Menyiapkan Partus set : Gunting tali pusat, klem,
pengikat tali pusat, kasa steril, oxytosin 10 unit, spuit 3 cc, sepasang sarung
tangan steril
Menyiapkan peralatan Resusitasi bayi : Meja resusitasi,
tempat yang hangat, penganjal bahu, kain 3 lembar untuk mengeringkan bayi,
sungkup balon, stetoskop, pemhisap lender.
VII.EVALUASI Tanggal 21 Desember 2012 jam 14.30 WIB
1.
Ibu dan keluarga telah tahu hasil pemeriksaan
2.
Ibu terkadang berjalan-jalan dan jika terjadi his ibu
duduk, dan sesekali ibu berbaring tidur miring kekiri
3.
Ibu dapat melakukan tekhnik relaksasi dan keluarga
mengelus-elus punggung ibu
4.
Ibu tidak mau makan tetapi ibu mau minum air putih dan
teh manis
5. Alat resusitasi dan partus set telah siap
6. Evaluasi kemajuan persalinan: hasil
evaluasi pada lembar observasi
Postingan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar