IUGR

BAB I

PENDAHULUAN

A.      Latar Belakang

Kehidupan manusia dimulai sejak masa janin dalam rahim ibu. Sejak itu, manusia kecil telah memasuki masa perjuangan hidup yang salah satunya menghadapi kemungkinan kurangnya zat gizi yang diterima dari ibu yang mengandungnya. Jika zat gizi yang diterima dari ibunya tidak mencukupi maka janin tersebut akan mempunyai konsekuensi kurang menguntungkan dalam kehidupan berikutnya. Sejarah klasik tentang dampak kurang gizi selama kehamilan terhadap outcome kehamilan telah banyak didokumentasikan.

Fenomena the Dutch Famine menunjukkan bahwa bayi-bayi yang masa kandungannya (terutama trimester 2 dan 3) jatuh pada saat-saat paceklik mempunyai rata-rata berat badan, panjang badan, lingkar kepala, dan berat placenta yang lebih rendah dibandingkan bayi-bayi yang masa kandungannya tidak terpapar masa paceklik dan hal ini terjadi karena adanya penurunan asupan kalori, protein dan zat gizi essential lainnya.Gangguan  pertumbuhan janin ada 2 yaitu makrosmia dan IUGR  (PJT).

Kejadian PJT bervariasi, berkisar 4-8% pada negara maju dan 6-30% pada negara berkembang. Hal ini perlu menjadi perhatian karena besarnya kecacatan dan kematian yang terjadi akibat PJT. Pada kasus-kasus PJT yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak nantinya. Kasus-kasus PJT dapat muncul, sekalipun sang ibu dalam kondisi sehat, meskipun, faktor-faktor kekurangan nutrisi dan perokok adalah yang paling sering.

Menghindari cara hidup berisiko tinggi, makan makanan bergizi, dan lakukan kontrol kehamilan (prenatal care) secara teratur dapat menekan risiko munculnya PJT Gangguan pertumbuhan janin yang lain adalah makrosomia, yaitu Berat Badan lahir Lebih dari 4 kg. Bayi makrosomia bisa disebabkan empat faktor: 1) Faktor kondisional, yaitu yang tak diketahui penyebabnya. Misalnya, orangtuanya memang besar atau karena memang lingkungannya (faktor gizi) yang memungkinkan bayi mempunyai BBL besar; 2) Ibu hamil menderita diabetes mellitus; 3) Ibu yang mengalami kelebihan berat badan (obesitas); dan 4) Ibu yang mengalami kehamilan lebih bulan.

Bayi makrosomia disebabkan karena faktor genetik, yaitu karena orangtuanya besar, mungkin tak banyak mengalami masalah. Yang bermasalah adalah bayi BBL besar akibat ibu mengalami diabetes, yaitu akan mengalami banyak komplikasi serius. Di samping itu, bayi makrosomia juga kerap meningkatkan angka kelahiran dengan bantuan operasi Cesar. Dan operasi Cesar akan menambah komplikasi pada bayi

Di negara maju angka prematuritas sesuai kriteria WHO adalah antara 5 – 10 %, sedangkan di Indonesia belum jelas, karena masih banyak bayi lahir dengan berat badan yang rendah atau BBLR, yaitu sekitar 14 – 17 % yang terbanyak disebabkan karena kurang gizi pada masa kehamilannya sehingga lahir dismatur, yaitu berat badan lahir yang tidak sesuai dengan usia kehamilan, kecil menurut kahamilan atau KMK (Small For Date Babies).

Angka – angka di atas mencerminkan baik tidaknya sosial-ekonomi dan menentukan pola demografi di suatu daerah atau negara. Di Indonesia, jumlah anak di dalam satu keluarga dianjurkan untuk tidak melebihi dua anak untuk menjamin kelangsungan hidup yang optimal, fisik, sosial dan mental bagi setiap anak yang dilahirkan. Untuk itu secara nasionaldi Indonesia telah sampai pada gerakan keluarga berencana yang mandiri.

Besarnya angka kelahiran disuatu  negara atau daerah ditentukan oleh budaya, tingkat pendidikan masyarakatnya, kemajuan memanfaatkan alat kontrasepsi, bagaiman sikap dan keinginan masyarakat tentang besarnya sebuah keluarga dan adanya gerakan yang disporposi Pemerintah maupun masyarakat sendiri untuk melaksanakan keluarga berancana dengan tujuan kesejahteraan dan kebahagiaan keluarga di masa depan.

B.       Rumusan Masalah

1.      Apa definisi dari IUGR?

2.      Apa saja tanda gejala dari IUGR?

3.      Apa saja komplikasi pada IUGR?

4.      Bagaimana penatalaksanaan dari IUGR?

C.       Tujuan

1.      Untuk mengetahui definisi dari IUGR.

2.      Untuk mengetahui apa saja tanda gejala dari IUGR

3.      Untuk mengetahui apa saja komplikasi dari IUGR

4.      Untuk mengetahui bagaimana penatalaksanaan bila ditemukan kasus IUGR.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Pengertian IUGR

Definisi menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya.

Menurut Gordon, JO (2005) pertumbuhan janin terhambat-PJT (Intrauterine growth restriction) diartikan sebagai suatu kondisi dimana janin berukuran lebih kecil dari standar ukuran biometri normal pada usia kehamilan. Kadang pula istilah PJT sering diartikan sebagai kecil untuk masa kehamilan-KMK (small for gestational age). Umumnya janin dengan PJT memiliki taksiran berat dibawah persentil ke-10. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan PJT pada umumnya akan lahir prematur (<37 minggu) atau dapat pula lahir cukup bulan (aterm, >37minggu).

IUGR adalah ketidaknormalan pertumbuhan dan perkembangan dari fetus, yang mana terjadi 3-7% dari persalinan, tergantung pada criteria diagnose yang dipergunakan. Pertumbuhan fetus yang terhambat beresiko tinggi untuk terjadinya kesakitan dan kematian. Diperkirakan kematian perinatal 5-10 lebih tinggi pada neonatus yang mengalami pertumbuhan terhambat dibandingkan dengan yang memiliki ukuran atau berat badan yang sesuai dengan usia kehamilan.

Intrauterine growth retardation (IUGR) ditegakkan apabila pada pemeriksaan ultrasonografi (USG) perkiraan berat badan janin di bawah presentil ke-10 pada standard intrauterine growth chart of low birth weight untuk masa kehamilan, dan mengacu kepada suatu kondisi dimana janin tidak dapat mencapai ukuran genetik yang optimal. Artinya janin memiliki berat kurang dari 90 % dari keseluruhan janin dalam usia kehamilan yang sama. Janin dengan IUGR umumnya akan lahir prematur (<37 minggu) atau dapat pula lahir cukup bulan (Aterm, >37 minggu). Bila berada di bawah ke-7 presentil maka disebut small for gestational age (SGA), di mana bayi mempunyai berat badan kecil yang tidak menimbulkan kematian perinatal. Berat lahir bayi dibawah ke-5 dan ke-3 persentil, berarti berat lahir bayi lebih dari dua standar dibawah deviasi dari usia kehamilan dan sebuah ponderal index (berat lahir bayi dikali 100 dibagi panjang badan) dibawah ke-10 persentil  untuk usia kehamilan juga digunakan untuk mendefinisikan IUGR (Craigo, 1994). Akan tetapi, tidak semua fetus dibawah ke-10 persentil kan mengalami keterhambatan pertumbuhan. Kira-kira 10 % dari semua fetus yang dibawah ke-10 persentil normal, karena secara genetik  pada dasarnya kecil. Untuk alasan ini, diagosa IUGR harus didefinisikan sebagai peningkatan lingkar perut kurang dari 10 mm pada periode dua minggu. Pertumbuhan fetal yang  tidak sesuai ukuran, harus diperkirakan ketika terdiagnosa IUGR. Praktek secara klinis dilakukan seperti pada keadaan biasa, akan tetapi untuk   ukuran kurang dari ke-10 persentil digunakan sebagai indikator untuk IUGR.

B. Klasifikasi

Secara Klinis IUGR dibagi 3, berdasarkan waktu kapan mulai dan berapa lamanya pengaruh yang menghambat pertumbuhan itu berlangsung.

1.      Type 1 (Simetrik IUGR)

Type 1 IUGR menunjuk pada bayi dengan potensi penurunan pertumbuhan. Type IUGR ini dimulai pada gestasi yang lebih awal, dan semua fetus ini menurut perbandingan SGA. IUGR ini memiliki kejadian lebih awal dari gangguan pertumbuhan janin yang tidak simetris yang terjadi ketika fetus mengalami perpanjangan kekurangan yang lebih awal akibat dari malnutrisi chorionic maternal, penyalahgunaan zat-zat kimia, insufisiensi plasenta, atau gemeli.

Faktor yang berkaitan dengan hal ini adalah kelainan kromosom, kelainan organ (terutama jantung), infeksi TORCH (Toxoplasmosis, Other Agents <Coxsackie virus, Listeria), Rubella, Cytomegalovirus, Herpes simplex/Hepatitis B/HIV, Syphilis), kekurangan nutrisi berat pada ibu hamil, dan wanita hamil yang merokok. Gangguan terjadi pada fase Hiperplasia, di mana total jumlah sel kurang. Ukuran sel fetus normal tetapi secara umum terjadi kekurangan yang menyeluruh pada badan. badan dan kepala neonatus proporsional tetapi kecil (gangguan pertumbuhan yang proporsional).

Lingkar kepala turun dibawah persentil 10, ukuran otak kurang, dan berakibat buruk yang permanen termasuk adanya kekurangperhatian pada masa kanak-kanaknya, gelisah, dan perilaku bermasalah yang  dihubungkan dengan jeleknya hasil akademik yang ditunjukan. Secara umum, IUGR Type 1 berhubungan dengan prognosisi yang tidak baik ; ini berhubungan dengan kondisi phatologis yang menyebabkannya. Weiner dan Wiliamson menunjukkan,ada tidak adanya factor resiko yang diidentifikasi dari ibu, diperkirakan 25% beberapa fetus yang dinilai, hambatan pertumbuhan yang dimulai lebih awal terjadi pada aneuploidy. Oleh karena itu, penilaian sample darah pada umbilical (Percutaneus Umbillical Blood Sampling), betul betul direkomendasikan untuk mengetahui Karyotype abnormal.

2.      Type 2 (Asimetrik IUGR)

IUGR ini jumlahnya kira-kira 70 % dari semua kasus IUGR. Gangguan pertumbuhan janin asimetris memiliki waktu kejadian lebih lama dibandingkan gangguan pertumbuhan janin simetris.  Akibat dari kekurangan nutrisi dan defisiensi plasenta pada trimester kedua dan  ketiga kehamilan menyebabkan berbagai macam gangguan maternal yang meliputi hypoxic, vascular, renal hematologic, dan gangguan kesehatan lingkungannya.

Gangguan terjadi pada fase Hipertrofi, di mana jumlah total sel normal tetapi ukurannya lebih kecil. Beberapa organ lebih terpengaruh dibandingkan yang lain, lingkar perut adalah bagian tubuh yang terganggu untuk pertama kali, kelainan panjang tulang paha umumnya terpengaruhi belakangan, lingkar kepala dan diameter biparietal juga berkurang.

Faktor yang mempengaruhi adalah insufisiensi (tidak efisiennya) plasenta yang terjadi karena gangguan kondisi ibu termasuk diantaranya tekanan darah tinggi dan diabetes dalam kehamilan dalam kehamilan. Ukuran sel yang kurang mengakibatkan atropi pada sel yang ada sebelumnya tanpa mengurangi jumlah sel tersebut. Ukuran kepala pada masa neonatus tampak besarnya tidak proporsional dengan badan karena pertumbuhan kepala tidak terhambat (gangguan pertumbuhan yang tidak proporsional). Badan mengandung sedikit lemak subkutan dan tampak panjang kurus.

Secara umum cadangan otot kurang, turgor kulit yang jelek, rambut yang tipis, perut yang keriput,  dan sutura terpisah dengan lebar, menunjukan asymmetrical IUGR. Pada postnatal, terjadi kematangan Pertumbuhan dan perkembangan pada bayi, dan berpotensi  untuk perkembangan intelektual yang sangat baik.

Diperkirakan, 70% – 80% hambatan pada pertumbuhan fetus adalah type 2. IUGR ini seringkali berhubungan dengan penyakit ibu seperti Hipertensi kronis, gangguan ginjal, Diabetus Mellitus dengan vaskulopaty, dan yang lainnya.

3.      Intermediate IUGR 

IUGR Intermediate menunjuk pada hambatan pertumbuhan yang merupakan kombinasi Type 1 dan Type 2. Gangguan pertumbuhan pada type ini diperkirakan terjadi selama fase pertengahan pertumbuhan- pada fase hyperplasia dan hipertropi- yang mana terjadi pada usia kehamilan 20-28 minggu. Pada fase ini, terjadi penurunan kecepatan mitosis dan peningkatan yang progesif secara menyeluruh pada ukuran sel.

Bentuk IUGR ini keadannya tidak sebanyak jika dibandingkan dengan type1 dan 2, diperkirakan sekitar 5- 10%, dari semua hambatan pertumbuhan fetus. Hipertensi kronis, Lupus Nepritis, atau penyakit vascular ibu yang lainnya, menjadi berat dan jika terjadi lebih awal pada timeser II akan mengakibatkan Intermediate IUGR dengan pertumbuhan simetrik dan tidak memberikan efek Brain Sparring.

SIMETRIS	ASIMETRIS
Semua bagian tubuh kecil	Kepala lebih besar dari perut
Ponderal index normal	Meningkat
Perbandingan kepala, perut dan panjang tangan normal	Meningkat
Etiologi: faktor genetik dan infeksi	Insufisiensi plasenta kronik
Jumlah sel-lebih kecil Ukuran sel normal	Normal Kecil
Bayi dengan komplikasi prognosisnya buruk	Biasanya tanpa komplikasi baik prognosisnya

Ada dua bentuk PJT menurut Renfield (1975) yaitu:

1.        Proportionate Fetal Growth Restriction

Janin yang menderita distress yang lama di mana gangguan pertumbuhan terjadi berminggu-minggu sampai berbulan-bulan sebelum bayi lahir sehingga berat, panjang dan lingkar kepala dalam proporsi yang seimbang akan tetapi keseluruhannya masih di bawah gestasi yang sebenarnya.

2.        Disproportionate Fetal Growth Restriction

Terjadi akibat distress subakut. Gangguan terjadi beberapa minggu sampai beberapa hari sebelum janin lahir. Pada keadaan ini panjang dan lingkar kepala normal akan tetapi berat tidak sesuai dengan masa gestasi. Bayi tampak waste dengan tanda-tanda sedikitnya jaringan lemak di bawah kulit, kulit kering keriput dan mudah diangkat, bayi kelihatan kurus dan lebih panjang. Pada bayi PJT perubahan tidak hanya terhadap ukuran panjang, berat dan lingkaran kepala akan tetapi organ-organ di dalam badan pun mengalami perubahan misalnya Drillen (1975) menemukan berat otak, jantung, paru dan ginjal bertambah sedangkan berat hati, limpa, kelenjar adrenal dan thimus berkurang dibandingkan bayi prematur dengan berat yang sama.Perkembangan dari otak, ginjal dan paru sesuai dengan masa gestasinya.

C.   Etiologi

1. Faktor ibu

Golongan faktor ibu merupakan penyebab yang terpenting. 

a.       Penyakit hipertensi (kelainan vaskular ibu).

Pada trimester kedua terdapat kelanjutan migrasi interstitial dan endotelium trophoblas masuk jauh ke dalam arterioli miometrium sehingga aliran menjadi tanpa hambatan menuju retroplasenter sirkulasi dengan tetap. Aliran darah yang terjamin sangat penting artinya untuk tumbuh kembang janin dengan baik dalam uterus. Dikemukakan bahwa jumlah arteri-arterioli yang didestruksi oleh sel trophoblas sekitar 100-150 pada daerah seluas plasenta sehingga 21
cukup untuk menjamin aliran darah tanpa gangguan pada lumen dan arteri spiralis terbuka. Gangguan terhadap jalannya destruksi sel trophoblas ke dalam arteri spiralis dan arteriolinya dapat menimbulkan keadaan yang bersumber dari gangguan aliran darah dalam bentuk “iskemia retroplasenter”. Dengan demikian dapat terjadi bentuk hipertensi dalam kehamilan apabila gangguan iskemianya besar dan gangguan tumbuh kembang janin terjadi apabila iskemia tidak terlalu besar, tetapi aliran darah dengan nutrisinya merupakan masalah pokok.

b.      Kelainan uterus.

Janin yang tumbuh di luar uterus biasanya mengalami hambatan pertumbuhan

c.       Kehamilan kembar.

Kehamilan dengan dua janin atau lebih kemungkinan besar dipersulit oleh pertumbuhan kurang pada salah satu atau kedua janin dibanding dengan janin tunggal normal. Hambatan pertumbuhan dilaporkan terjadi pada 10 s/d 50 persen bayi kembar.

d.      Ketinggian tempat tinggal.

Jika terpajan pada lingkungan yang hipoksik secara kronis, beberapa janin mengalami penurunan berat badan yang signifikan Janin dari wanita yang tinggal di dataran tinggi biasanya mempunyai berat badan lebih rendah daripada mereka yang dilahirkan oleh ibu yang tinggal di dataran rendah.

e.       Keadaan gizi

Wanita kurus cenderung melahirkan bayi kecil, sebaliknya wanita gemuk cenderung melahirkan bayi besar. Agar nasib bayi baru lahir menjadi baik, ibu yang kurus memerlukan kenaikan berat badan yang lebih banyak dari pada ibu-ibu yang gemuk dalam masa kehamilan. Faktor terpenting pemasukan makanan adalah lebih utama pada jumlah kalori yang dikonsumsi setiap hari dari pada komposisi dari kalori. Dalam masa hamil wanita keadaan gizinya baik perlu mengkonsumsi 300 kalori lebih banyak dari pada sebelum hamil setiap hari. Penambahan berat badan yang kurang di dalam masa hamil menyebabkan kelahiran bayi dengan berat badan yang rendah.

f.       Perokok.

Kebiasaan merokok terlebih dalam masa kehamilan akan melahirkan bayi yang lebih kecil sebesar 200 sampai 300 gram pada waktu lahir. Kekurangan berat badan lahir ini disebabkan oleh dua faktor yaitu :

1). wanita perokok, cenderung makan sedikit karena itu ibu akan kekurangan substrat di dalam darahnya yang bisa dipergunakan oleh janin,

2). Merokok menyebabkan pelepasan epinefrin dan norepinefrin yang menyebabkan vasokonstriksi yang berkepanjangan sehingga terjadi pengurangan jumlah pengaliran darah kedalam uterus dan yang sampai ke dalam ruang intervillus.

2. Faktor anak.

a. Kelainan kongenital.

b. Kelainan genetic

c. Infeksi janin, misalnya penyakit TORCH (toksoplasma, rubela,    sitomegalovirus, dan herpes).
Infeksi intrauterin adalah penyebab lain dari hambatan pertumbuhan intrauterin. Banyak tipe seperti pada infeksi oleh TORCH (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, dan herpes simplex) yang bisa menyebabkan hambatan pertumbuhan intrauterin sampai 30% dari kejadian. Infeksi AIDS pada ibu hamil menurut laporan bisa mengurangi berat badan lahir bayi sampai 500 gram dibandingkan dengan bayi-bayi yang lahir sebelum terkena infeksi itu. Diperkirakan infeksi intrauterin meninggikan kecepatan metabolisme pada janin tanpa kompensasi peningkatan transportasi substrat oleh plasenta sehingga pertumbuhan janin menjadi subnormal atau dismatur.

3. Faktor plasenta

Penyebab faktor plasenta dikenal sebagai insufisiensi plasenta. Faktor plasenta dapat dikembalikan pada faktor ibu, walaupun begitu ada beberapa kelainan plasenta yang khas seperti tumor plasenta. Sindroma insufisiensi fungsi plasenta umumnya berkaitan erat dengan aspek morfologi dari plasenta.

Parameter klinik yang dapat digunakan untuk mendeteksi PJT ketidaksesuaian usia gestasi dengan besar uterus, laju pertumbuhan terhambat, atau pertambahan berat badan ibu yang kurang. Kejadian yang terbukti dengan cara ini hanya 10-25%, sehingga perlu digabung dengan pemeriksaan dan USG Doppler.

a.    Manajemen pada kasus preterm dengan pertumbuhan janin terhambat lakukan pematangan paru dan asupan nutrisi tinggi kalori mudah cerna, dan banyak istirahat.

b.    Pada kehamilan 35 minggu tanpa terlihat pertumbuhan janin dapat dilakukan pengakhiran kehamilan.

c.    Jika terdapat oligohidramnion berat disarankan untuk per abdominam.

d.    Pada kehamilan aterm tergantung kondisi janin jika memungkinkan dapat dicoba lahir pervaginam.

D. Patofisiologi

1.        Kondisi kekurangan nutrisi pada awal kehamilan

Pada kondisi awal kehamilan pertumbuhan embrio dan trofoblas dipengaruhi oleh makanan. Studi pada binatang menunjukkan bahwa kondisi kekurangan nutrisi sebelum implantasi bisa menghambat pertumbuhan dan perkembangan. Kekurangan nutrisi pada awal kehamilan dapat mengakibatkan janin berat lahir rendah yang simetris. Hal sebaiknya terjadi kondisi percepatan pertumbuhan pada kondisi hiperglikemia pada kehamilan lanjut

2.      Kondisi kekurangan nutrisi pada pertengahan kehamilan

Defisiensi makanan mempengaruhi pertumbuhan janin dan plasenta, tapi bisa juga terjadi peningkatan pertumbuhan plasenta sebagai kompensasi. Didapati ukuran plasenta yang luas.

3.      Kondisi kekurangan nutrisi pada akhir kehamilan     
Terjadi pertumbuhan janin yang lambat yang mempengaruhi interaksi antara janin dengan plasenta. Efek kekurangan makan tergantung pada lamanya kekurangan. Pada kondisi akut terjadi perlambatan pertumbuhan dan kembali meningkat jika nutrisi yang diberikan membaik. Pada kondisi kronis mungkin telah terjadi proses perlambatan pertumbuhan yang irreversibel.

D. Tanda dan Gejala

1.      Gangguan pada uterus dan janin untuk tumbuh normal diatas periode 4 minggu.

2.      TFU paling sedikit kurang 2 cm dari harapan untuk jumlah terhadap usia kehamilan dari pengukuran TFU sebelumnya.

3.      Kekurangan penambahan berat badan ibu.

4.      Gerakan janin yang kurang.

5.      Kekurangan volume cairan amnion.

6.      Lingkaran abdomen kecil (ukuran hepar yang kecil)

7.      Tungkai yang kurus (masa otot ↓)

8.      Kulit keriput ( lemak subkutis ↓)

E.  Manifestasi Klinis

Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT biasanya tampak kurus, pucat, dan berkulit keriput. Tali pusat umumnya tampak rapuh dam layu dibanding pada bayi normal yang tampak tebal dan kuat. PJT muncul sebagai akibat dari berhentinya pertumbuhan jaringan atau sel. Hal ini terjadi saat janin tidak mendapatkan nutrisi dan oksigenasi yang cukup untuk perkembangan dan pertumbuhan organ dan jaringan, atau karena infeksi. Meski pada sejumlah janin, ukuran kecil untuk masa kehamilan bisa diakibatkan karena faktor genetik (kedua orangtua kecil), kebanyakan kasus PJT atau Kecil Masa Kehamilan (KMK) dikarenakan karena faktor-faktor lain. Beberapa diantaranya sbb:PJT dapat terjadi kapanpun dalam kehamilan. PJT yang muncul sangat dini sering berhubungan dengan kelainan kromosom dan penyakit ibu. Sementara, PJT yang muncul terlambat (>32 minggu) biasanya berhubungan dengan problem lain. Pada kasus PJT, pertumbuhan seluruh tubuh dan organ janin menjadi terbatas. Ketika aliran darah ke plasenta tidak cukup, janin akan menerima hanya sejumlah kecil oksigen, ini dapat berakibat denyut jantung janin menjadi abnormal, dan janin berisiko tinggi mengalami kematian. Bayi-bayi yang dilahirkan dengan PJT akan mengalami keadaan berikut :           
a)       Penurunan level oksigenasi 
b)       Nilai APGAR rendah (suatu penilaian untuk menolong identifikasi          adaptasi bayi segera setelah lahir)      
c)       Aspirasi mekonium (tertelannya faeces/tinja bayi pertama di dalam           kandungan) yang dapat berakibat sindrom gawat nafas
d)       Hipoglikemi (kadar gula rendah)    
e)       Kesulitan mempertahankan suhu tubuh janin         
f)        Polisitemia (kebanyakan sel darah merah.

F.  Diagnosis

1.        Faktor Ibu

Ibu hamil dengan penyakit hipertensi, penyakit ginjal dan kardiopulmonal dan pada kehamilan ganda.

2.      Tinggi Fundus Uteri

Cara ini sangat mudah, murah, aman, dan baik untuk diagnosa pada kehamilan kecil. Caranya dengan menggunakan pita pengukur yang di letakkan dari simpisis pubis sampai bagian teratas fundus uteri. Bila pada pengukuran di dapat panjang fundus uteri 2 (dua) atau 3 (tiga) sentimeter di bawah ukuran normal untuk masa kehamilan itu maka kita dapat mencurigai bahwa janin tersebut mengalami hambatan pertumbuhan.

3.      USG Fetomaternal

Pada USG yang diukur adalah diameter biparietal atau cephalometry angka kebenarannya mencapai 43-100%. Bila pada USG ditemukan cephalometry yang tidak normal maka dapat kita sebut sebagai asimetris PJT. Selain itu dengan lingkar perut kita dapat mendeteksi apakah ada pembesaran organ intra abdomen atau tidak, khususnya pembesaran hati.

Tetapi yang terpenting pada USG ini adalah perbandingan antara ukuran lingkar kepala dengan lingkar perut untuk mendeteksi adanya asimetris PJT.

4.      Doppler Velocimetry

Dengan menggunakan Doppler kita dapat mengetahui adanya bunyi end-diastolik yang tidak normal pada arteri umbilicalis, ini menandakan bahwa adanya PJT.

E.  Prognosis

Tergantung dari berat ringannya masalah perinatal, misalnya masa gestasi, asfiksia/iskemia otak, sindroma gangguan pencernaan dll. Juga tergantung pada sosial ekonomi, pendidikan orang tua dan perawatan pada saat hamil, persalinan dan postnatal. Pada kasus-kasus PJT yang sangat parah dapat berakibat janin lahir mati (stillbirth) atau jika bertahan hidup dapat memiliki efek buruk jangka panjang dalam masa kanak-kanak nantinya.

Kasus-kasus PJT dapat muncul, sekalipun Sang ibu dalam kondisi sehat, meskipun, faktor-faktor kekurangan nutrisi dan perokok adalah yang paling sering. Menghindari cara hidup berisiko tinggi, makan makanan bergizi, dan lakukan kontrol kehamilan (prenatal care) secara teratur dapat menekan risiko munculnya PJT. Perkiraan saat ini mengindikasikan bahwa sekitar 65% wanita pada negara sedang berkembang paling sedikit memiliki kontrol 1 kali selama kehamilan pada dokter, bidan, atau perawat.

F. Diagnosa Banding

a.    ketidakakuratan tanggal kehamilan    
b.    Ketidakakuratan pengukuran tinggi fundus/takksiran berat badan janin      
c.    oligohidramnion         
d.    letak melintang           
e.    Disebabkan oleh Kecil tetapi normal  

G.  Faktor-faktor risiko PJT (IUGR)

1.      Lingkungan sosio-ekonomi rendah.

2.       Riwayat PJT dalam keluarga.

3.      Riwayat obstetri yang buruk

4.      Berat badan sebelum hamil dan selama kehamilan yang rendah.

5.      Komplikasi obstetri dalam kehamilan.

6.      Komplikasi medik dalam kehamilan.

Faktor-faktor risiko PJT (IUGR) sebelum dan selama kehamilan

I.    Faktor yang terdeteksi sebelum kehamilan:

a.    Riwayat PJT sebelumnya

b.     Riwayat penyakit kronis

c.    Riwayat APS (Antiphospolipid syndrome)

d.   Indeks Massa tubuh yang rendah

e.    Maternal hypoxia

II.  Terdeteksi selama kehamilan.

a.    Riwayat makan obat-obatan tertentu

b.    Perdarahan pervaginam

c.    Kelainan plasenta

d.   Partus prematurus

e.    Kehamilan ganda

f.     Kurangnya pertambahan BB selama kehamilan (Cunningham, 2006)

G. Komplikasi PJT

PJT yang tidak segera diberi tindakan penanganan dokter dapat menyebabkan bahaya bagi janin hingga menyebabkan kematian. Kondisi ini disebabkan karena terjadinya kondisi asupan nutrisi dan oksigenasi yang tidak lancar pada janin. Jika ternyata hambatan tersebut masih bisa di tangani kehamilan bisa dilanjutkan dengan pantauan dokter, sebaliknya jika sudah tidak bisa ditangani maka dokter akan mengambil tindakan dengan memaksa bayi untuk dilahirkan melalui operasi meski belum pada waktunya.

Komplikasi pada PJT dapat terjadi pada janin dan ibu :

1.        Janin

Antenatal : gagal nafas dan kematian janin

Intranatal : hipoksia dan asidosis

Setelah lahir :

a.  Langsung:

1. Asfiksia

2. Hipoglikemi

3. Aspirasi mekonium

4. DIC

5. Hipotermi

6. Perdarahan pada paru

7. Polisitemia

8. Hiperviskositas sindrom

9. Infeksi intrauterine dan cacat bawaan akibat kelainan kromosom.

b. Tidak langsung

Pada simetris PJT keterlambatan perkembangan dimulai dari lambat dari sejak kelahiran, sedangkan asimetris PJT dimulai sejak bayi lahir di mana terdapat kegagalan neurologi dan intelektualitas. Tapi prognosis terburuk ialah PJT yang disebabkan oleh infeksi kongenital dan kelainan kromosom.

2. Ibu

a. Preeklampsi

b.Penyakit jantung

c. Malnutrisi        

H.   Penatalaksanaan

Langkah pertama dalam menangani PJT adalah mengenali pasien-pasien yang mempunyai resiko tinggi untuk mengandung janin kecil. Langkah kedua adalah membedakan janin PJT atau malnutrisi dengan janin yang kecil tetapi sehat. Langkah ketiga adalah menciptakan metode adekuat untuk pengawasan janin pada pasien-pasien PJT dan melakukan persalinan di bawah kondisi optimal.

Untuk mengenali pasien-pasien dengan resiko tinggi untuk mengandung janin kecil, diperlukan riwayat obstetrik yang terinci seperti hipertensi kronik, penyakit ginjal ibu dan riwayat mengandung bayi kecil pada kehamilan sebelumnya. Selain itu diperlukan pemeriksaan USG. Pada USG harus dilakukan taksiran usia gestasi untuk menegakkan taksiran usia gestasi secara klinis. Kemudian ukuran-ukuran yang didapatkan pada pemeriksaan tersebut disesuaikan dengan usia gestasinya. Pertumbuhan janin yang suboptimal menunjukkan bahwa pasien tersebut mengandung janin PJT.

Tatalaksana kehamilan dengan PJT bertujuan, karena tidak ada terapi yang paling efektif sejauh ini, adalah untuk melahirkan bayi yang sudah cukup usia dalam kondisi terbaiknya dan meminimalisasi risiko pada ibu. Tatalaksana yang harus dilakukan adalah :

1.         Selama kehamilan

a.         Pemeriksaan pada setiap kunjungan ANC dengan teliti.

b.        Dicurigai adanya suatu kelainan maka segera rujuk ke rumah sakit.

c.         Melaksanakan instruksi dokter dengan teliti

d.        PJT pada saat dekat waktu melahirkan. Yang harus dilakukan adalah segera dilahirkan

e.         PJT jauh sebelum waktu melahirkan. Kelainan organ harus dicari pada janin ini, dan bila kelainan kromosom dicurigai maka amniosintesis (pemeriksaan cairan ketuban) atau pengambilan sampel plasenta, dan pemeriksaan darah janin dianjurkan

1)        Tatalaksana umum

Setelah mencari adanya cacat bawaan dan kelainan kromosom serta infeksi dalam kehamilan maka aktivitas fisik harus dibatasi disertai dengan nutrisi yang baik. Tirah baring dengan posisi miring ke kiri, Perbaiki nutrisi dengan menambah 300 kal perhari, Ibu dianjurkan untuk berhenti merokok dan mengkonsumsi alkohol, Menggunakan aspirin dalam jumlah kecil dapat membantu dalam beberapa kasus IUGR Apabila istirahat di rumah tidak dapat dilakukan maka harus segera dirawat di rumah sakit. Pengawasan pada janin termasuk diantaranya adalah melihat pergerakan janin serta pertumbuhan janin menggunakan USG setiap 3-4minggu

2)      Tatalaksana khusus

Pada PJT yang terjadi jauh sebelum waktunya dilahirkan, hanya terapi suportif yang dapat dilakukan. Apabila penyebabnya adalah nutrisi ibu hamil tidak adekuat  maka nutrisi harus diperbaiki. Pada wanita hamil perokok berat, penggunaan narkotik dan alkohol, maka semuanya harus dihentikan.

2.      Saat Melahirkan

a.         pematangan paru harus dilakukan pada janin prematur.

b.        Pengawasan ketat selama melahirkan harus dilakukan untuk mencegah komplikasi setelah melahirkan.

c.         Operasi caesar dilakukan apabila terjadi distress janin serta perawatan intensif neonatal care segera setelah dilahirkan sebaiknya dilakukan. Kemungkinan kejadian distress janin selama melahirkan meningkat pada PJT karena umumnya PJT banyak disebabkan oleh insufisiensi plasenta yang diperparah dengan proses melahirkan

Selain hal di atas ada beberapa referensi juga menyebutkan penatalaksanaan IUGR tersebut, anatara lain:

1.    Penatalaksanaan antepartum

a.    Di lakukan penyelidikan terhadap fungsi  plasenta dan kondisi janin.

b.    Bila tanda- tanda gawat janin tidak ada, kehamilan di biarkan berlangsung. Kita harus membiarkan janin mencapai maturitasnya sejauh mungkin kehamilan di akhiri hanya kalau terdapat tanda- tanda gawat janin.

c.    Begitu diagnosis IUGR di buat, kelahiran harus di rampungkan sebelum 38 minggu. Bayi yang sudah tidak berkembang lagi dalam rahim akan tumbuh lebih baik dalam bangsal anak.

d.    Di upayakan untuk memperbaiki situasi dengan mengoreksi kelainan yang mendasari seperti hipertensi dan diabetes yang tidak terkontrol dan meningkatkan aliran darah kedalam uterus dengan mengatur posisi tidur pasien lebihh banyak berbaring menyamping.

e.    Kebanyakan kematian janin di dalam rahim setelah minggu ke- 36 kehamilan dan sebelum di mulainya persalinan.

2.   Penatalaksanaan persalinan

a.       Bayi- bayi yang IUGR  harus di lahirkan di rumah sakit dengan fasilitas khusus untuk resiko tinggi, baik obstetrik maupun pediatrick.

b.    Serviks matang                 : di induksi, monitoring yang cermat   dan      kelahiran pervaginam.

c.     Serviks belum matang       : infus oxytocin untuk mematangkan serviks yang di ikuti oleh pemecahan ketuban secara artificial. 

d.      Indikasi dilakukannya section caesarea :

1)     Gawat janin

2)     Induksi gagal

3)     Malpresentasi

4)     Disproporsi

5)     Serviks tidak matang pada pasien- pasien yang penyakitnya berat seperti diabetes atau toksemia.

6)     Bekas section caesarea.

I.  Pencegahan

Beberapa penyebab dari PJT tidak dapat dicegah. Bagaimanapun juga, faktor seperti diet, istirahat, dan olahraga rutin dapat dikontrol. Untuk mencegah komplikasi yang serius selama kehamilan, sebaiknya seorang ibu hamil mengikuti nasihat dari dokternya; makan makanan yang bergizi tinggi; tidak merokok, minum alkohol dan menggunakan narkotik; mengurangi stress; berolahraga teratur; serta istirahat dan tidur yang cukup. Suplementasi dari protein, vitamin, mineral, serta minyak ikan juga baik dikonsumsi. Selain itu pencegahan dari anemia serta pencegahan dan tatalaksana dari penyakit kronik pada ibu maupun infeksi yang terjadi harus baik.

Hal-hal yang harus diperhatikan untuk mencegah PJT pada janin untuk setiap ibu hamil sebagai berikut :

1.      Usahakan hidup sehat.

Konsumsilah makanan bergizi seimbang. Untuk kuantitas, makanlah seperti biasa ditambah ekstra 300 kalori/hari.

2.      Hindari stress selama kehamilan.

Stress merupakan salah satu faktor pencetus hipertensi.

3.      Hindari makanan obat-obatan yang tidak dianjurkan selama kehamilan. Setiap akan mengkonsumsi obat, pastikan sepengetahuan/resep dokter kandungan.

4.      Olah raga teratur.

Olah raga (senam hamil) dapat membuat tubuh bugar, dan mampu memberi keseimbangan oksigenasi, maupun berat badan.

5.      Hindari alkohol, rokok, dan narkoba.

6.      Periksakan kehamilan secara rutin.

Pada saat kehamilan, pemeriksaan rutin sangat penting dilakukan agar kondisi ibu dan janin dapat selalu terpantau. Termasuk, jika ada kondisi PJT, dapat diketahui sedini mungkin. Setiap ibu hamil dianjurkan melakukan pemeriksaan setiap 4 minggu sampai dengan usia kehamilan 28 minggu. Kemudian, dari minggu ke 28-36, pemeriksaan dilakukan setidaknya setiap 2 minggu sekali. Selanjutnya, lakukan pemeriksaan setiap 1 minggu sampai dengan usia kelahiran atau 40 minggu. Semakin besar usia kehamilan, semakin mungkin pula terjadi hambatan atau gangguan. Jadi, pemeriksaan harus dilakukan lebih sering seiring dengan bertambahnya usia kehamilan.

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

1.      Definisi menurut WHO (1969), janin yang mengalami pertumbuhan yang terhambat adalah janin yang mengalami kegagalan dalam mencapai berat standard atau ukuran standard yang sesuai dengan usia kehamilannya.

2.      Tanda dan Gejala

a.       Gangguan pada uterus dan janin untuk tumbuh normal diatas periode 4 minggu.

b.      TFU paling sedikit kurang 2 cm dari harapan untuk jumlah terhadap usia kehamilan dari pengukuran TFU sebelumnya.

c.       Kekurangan penambahan berat badan ibu.

d.      Gerakan janin yang kurang.

e.       Kekurangan volume cairan amnion.

f.       Lingkaran abdomen kecil (ukuran hepar yang kecil)

g.      Tungkai yang kurus (masa otot ↓)

h.      Kulit keriput ( lemak subkutis ↓)

3.      Komplikasi pada PJT dapat terjadi pada janin dan ibu :

a.    Janin

Antenatal : gagal nafas dan kematian janin

Intranatal : hipoksia dan asidosis

Setelah lahir :

1)        Langsung

Asfiksia, Hipoglikemi, Aspirasi mekonium, DIC, Hipotermi, Perdarahan pada paru, Polisitemia, Hiperviskositas sindrom, Infeksi intrauterine dan cacat bawaan akibat kelainan kromosom.

2)        Tidak langsung

Pada simetris PJT keterlambatan perkembangan dimulai dari lambat dari sejak kelahiran, sedangkan asimetris PJT dimulai sejak bayi lahir di mana terdapat kegagalan neurologi dan intelektualitas. Tapi prognosis terburuk ialah PJT yang disebabkan oleh infeksi kongenital dan kelainan kromosom.

b.    Ibu

Preeklampsi, Penyakit jantung dan Malnutrisi

4.      Penatalaksanaan

a.       Selama kehamilan

1)      Pemeriksaan pada setiap kunjungan ANC dengan teliti.

2)      Dicurigai adanya suatu kelainan maka segera rujuk ke rumah sakit.

3)      Melaksanakan instruksi dokter dengan teliti

4)      PJT pada saat dekat waktu melahirkan. Yang harus dilakukan adalah segera dilahirkan

b.      Saat Melahirkan

1)      pematangan paru harus dilakukan pada janin prematur.

2)      Pengawasan ketat selama melahirkan harus dilakukan untuk mencegah komplikasi setelah melahirkan.

3)      Operasi caesar

B.     Saran

1.         Kepada klien agar lebih mengetahui tentang IUGR baik pengertian maupun gejalanya, sehingga apabila dijumpai tanda gejala IUGR tersebut maka klien segera ke tempat pelayanan kesehatan.

2.         Kepada tenaga kesehatan terutama bidan agar dapat memberi penanganan segara bila menemui kasus IUGR, sehingga tidak terjadi komplikasi yang berlanjut.

3.         Kepada pembaca agar memahami apa itu IUGR dan pencegahan yang dapat dilakukan, sehingga pembaca dapat menerapkan prinsip preventif sebelum kuratif.