ASUHAN KEBIDANAN
AKSEPTOR KB IMPLAN
Ny. K UMUR 29 Thn P1
A0 AH 1
DI BPS SUTINAH Amd.
Keb. SKM
Jln. JOGYA – WONOSARI
KM. 23 PUTAT, PATUK.
GUNUNG KIDUL
Tanggal masuk / pukul :
9 Juli 2011/16.00 wib
No. Rekam Medis :
1. PENGKAJIAN Tanggal/
pukul : 9 Juli 2011/ 16.00 wib
A. Data
Subyektif
1. Biodata
pasien
Istri Suami
Nama : Ny. K Nama : Tn. S
Umur : 29 thn Umur : 31 th
Agama : Islam Agama : Islam
Suku/
Bangsa : jawa/ Indonesia Suku/ Bangsa : Jawa/indonesia
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA
Alamat : Sambi pitu, putat Alamat : Sambi pitu, putat
Patuk Gunung Kidul patuk, Gunung Kidul
2. Alasan
Kunjungan
Ibu
mengatakan ingin menggunakan alat kontrasepsi IMPLANT.
3. Keluhan
utama
Tidak ada
4. Riwayat
Menstruasi
a. Menarche : 15 tahun
b. Siklus :7 hari, teratur / tidak
teratur
c. Lama : 28 hari
d.
Konsistensi : cair
e. Warna : merah tua
f. Keluhan : tidak ada
5. Riwayat obstetrik (
kehamilan, persalinan, nifas )
No.
|
Hamil
ke
|
Umur kehamilan
|
Persalinan
|
BBL
|
Nifas
|
|||||
Tahun
|
Penolong
|
Tempat
|
kempl
|
BB
|
JK
|
H/M
|
||||
1
|
1
|
39+2
|
2010
|
Bidan
|
BPS
|
Tdk
ada
|
3100
|
L
|
H
|
-
|
6. Riwayat KB
No.
|
Cara/
alkon
|
Jenis
alkon
|
Mulai
pakai
|
keluhan
|
Berhenti
/ lepas
|
alasan
|
||||
tahun
|
oleh
|
di
|
tahun
|
oleh
|
di
|
|||||
1
|
implant
|
indopled
|
2011
|
bidan
|
BPS
|
Tidak
ada
|
-
|
-
|
-
|
-
|
7. Riwayat
kesehatan
a. Riwayat
kesehatan / penyakit ibu sekarang
1. Hipertensi : ya / tidak
2. Diabetes
mellitus : ya / tidak
3. Hepatitis : ya / tidak
4. Asma : ya / tidak
5. Penyakit
jantung : ya / tidak
6. PMS : ya / tidak
7. HIV
/ AIDS : ya / tidak
8. Lainya :………….
b. Riwayat
kesehatan / peyakit ibu yang lalu
1. Hipertensi : ya / tidak
2. Diabetes
mellitus : ya / tidak
3. Hepatitis : ya / tidak
4. Asma : ya / tidak
5. Penyakit
jantung : ya / tidak
6. PMS : ya / tidak
7. HIV
/ AIDS : ya / tidak
8. Lainya :………….
c. Riwayat
kesehatan / penyakit keluarga
1. Hipertensi : ya / tidak
2. Diabetes
mellitus : ya / tidak
3. Hepatitis : ya / tidak
4. Asma : ya / tidak
5. Penyakit
jantung : ya / tidak
6. PMS : ya / tidak
7. HIV
/ AIDS : ya / tidak
8. Lainya :………….
d. Riwayat alergi
obat
Ibu
mengatakan tidak mempunyai riwayat alergi obat
e. Riwayat operasi
Berhubungan dengan obstetric / ginekologi : ya /
tidak
Tindakan
operasi : Ibu mengatakan tidak
mempunyai riwayat operasi
8 . Riwayat Perkawinan
a.
Menikah
ke : 1
b.
Lama : 3 hari / minggu / bulan / tahun
c.
Nikah
pertama kali saat usia : 30 tahun
d.
Usia
ibu saat menikah 30 tahun, usia saat meinikah 30 tahun.
9.
Pola
pemenuhan kebutuhan sehari – hari
a.
Nutrisi
1)
Makan
Frekuensi :
3 x / hari
Jenis : nasi, sayur , lauk
Porsi : 1 piring
Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
2)
Minum
Frekuensi : 7 x / hari
Jenis : air putih, teh
Porsi : 1 gelas
Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada
b.
Eliminasi
1)
BAB
Konsestensi : 1x / hari
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas feses
Keluhan : tidak ada
2)
BAK
Konsestensi : 6x / hari
Warna : kuning jernih
Bau : khas urine
Keluhan : tidak ada
c.
Istirahat
1)
Tidur
siang
Lama : 2 jam
Keluhan : tidak ada
2)
Tidur
malam
Lama : 8 jam
Keluhan : tidak ada
d.
Aktifitas
Di rumah : menyapu, memasak,
mencuci
Di luar rumah : arisan, berdagang
e.
Personal :...........................................................................
Hygiene :..........................................................................
Mandi : 2x/hari
Gosok gigi : 2x / hari
Keramas :3x/ minggu
Ganti
pakaian : 2x/ hari
·
Dalam : 2x / hari
·
Luar : 2x / hari
Keluhan :
tidak ada
f.
Seksualitas :.............................................................................
Frekuensi :
3x / minggu
Keluhan : tidak ada
10. Data psikososial, spiritual, ekonomi
a. Hubungan ibu dengan suami dan keluarga
Ibu mengatakan baik suami maupun keluarga
sangat setuju agar ibu mengikuti program
KB
b. Hubungan ibu dengan
tetangga
Ibu mengatakan hubungan dengan tetangga
berjalan dengan baik.
c. Ketaatan ibu beribadah
Ibu mengatakan taat beribadaH
d.Penopang Perekonomian keluarga
Ibu mengatakan yang menopang perekonomian keluarga adalah suami.
11. Lingkungan yang berpengaruh
a. Hewan peliharaan
Ibu mengatakan tidak mempunnyai hewan
peliharaan.
b. Lingkungan sekitar rumah
Ibu mengatakan lingkungan sekitar rumah
bersih
B. Data Obyektif
1. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan umum : baik, kurang baik, tidak
baik, lemah, lainnya.............
2. tanda – tanda vital
a) Tekanan darah : 120/70 mmHg
b) Denyut nadi : frekuensi 79 x / menit irama teratur
c) Respirasi : frekuensi 20 x / menit irama teratur
d) Suhu badan : 36,8 oC
2. Pemeriksaan fisik
1. Kepala
a) Bentuk kepala : mesochepalus
b) Ukuran kepala : normal
c) Warna kulit : bersih
2. Rambut
a) Bentuk rambut : Lurus dan pendek
b) Bau rambut : wangi sampo
c) Warna rambut : hitam
d) Kebersihan rambut : tidak ada ketombe
3. Muka
a) Bentuk muka : ovale
(wajah)
b) Warna kulit : sawo matang
4. Mata
a)
Kesimetrisan : simetris
b)
konjuntiva : murah
muda
c)
Skalera : putih
5.Hidung
a)
Bentuk hidung : simetris
b)
Lubang hidung : bersih
c)
Cuping hidung : tidak ada
6. Telinga
a)
Bentuk telinga : Simetris
b)
Lubang telingan : bersih,
pendengaran baik
7. Mulut
a)
Keadaan bibir : lembab
b)
Keadaan gigi dan gusi : bersih
c) Keadaan
lidah : bersih
d) Tonsil : Tidak ada
pembesaran tonsil
8. Leher
a)
Kelenjar tiroid : tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid
b)
Kelenjar limfe : tidak ada
pembesaran kelenjar limfe
c) Vena
jugularis : tidak ada
pembesaran kelenjar vera jugularis
d)
Parotis :
tidak ada pambesaran kelenjar parotis
9. Dada (thorak)
dan paru : tidak ada retraksi
dinding dada
10. Abdomen :
tidak ada bekas operasi, tidak ada oedema, tidak ada bekas
Luka, ada strie grafidarum.
11. Anogenitalia :
tidak ada pembengkakan
12. Ekstrimitas
a)
Atas :
simetris,oedema(-),jari-jari tangan lengkap
b)
Bawah :
simetris,oedem(-), jari- jari kaki lengkap
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Hb :
- gram% Golongan Darah
: -
Faktor
rhesus : -
Glukosa
darah :
-
II. INTERPRETASI DATA
A.
Diagnosa
Kebidanan
Seorang ibu
Ny. K umur 29 thn P1 A0 AH0 menggunakan alat
kontrasepsi Implant
B.
Masalah
Tidak ada
C.
Kebutuhan
Tidak ada
III. DIAGNOSA POTENSIAL
Tidak ada
Tidak ada
IV. ANTISISPASI TINDAKAN SEGERA
Tidak ada
V. PERENCANAAN Tanggal:
9 juli 2011 Pukul: 16.10
wib
1.
Lakukan
pemeriksaan pada ibu
2.
Jelaskan
keuntungan kontrasepsi Implant
3.
Jelaskan
kerugian alat kontrasepsi implant
4.
Jelaskan
efek samping kontrasepsi implant
5.
Jelaskan
cara pemakaian alat kontrasepsi implant
6.
Berikan
informed concent
7.
Lakukan
pemasangan alat kontrasepsi implant
8.
Beritahu
ibu untuk kunjungan ulang
9.
........................................................
10.
........................................................
VI. PELAKSANAAN Tanggal:
9 juli 2011 Pukul: 16.15
wib
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan pada ibu
yaitu
TD : 120/70 mmHg N:
79x/mnt
RR: 20x/mnt S:
36,8oC
2. Menjelaskan keuntungan dari alat
kontrasepsi implant yaitu
Berjangka lama atau panjang
3. Menjelaskan kerugian dari alat kontrasepsi
implant yaitu
Tidak mencegak IMS, haid tidak teratur
4. Menjelaskan efeksamping alat kontrasepsi
implant yaitu
Jangka waktu haid jauh lebih lama
5. Menjelaskan cara pemakaian alat kontrasepsi
implant yaitu
Dengan menusukkan dan memasukan jarum berisi obat
kb ke lengan sebelah kiri atas
6. Memberikan surat persetujuan dengan ibu
atas tindakan yang akan dilakukan
7. Melakukan pemasangan alat kontrasepsi
implant pada lengan tangan sebelah kiri
8. Memberitahu ibu untuk melakukan kunjungan
ulang
VII. EVALUASI Tanggal:
9 juli 2011 Pukul: 16.20
wib
1. Ibu sudah mengerti dengan hasil
pemeriksaannya
2. Ibu sudah mengerti keuntungan alat
kontrasepsi implant
3. Ibu sudah mengerti kerugian alat
kontrasepsi implant
4. Ibu sudah mengerti efeksamping alat
kontrasepsi implant
5. Ibu sudah mengerti sara pemakaian alat
kontrasepsi implant
6. Ibu sudah menandatangani surat persetujuan
ber KB implant
7. Sudah dilakukan pemasangan alat
kontrasepsi impalnt
Postingan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar