ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS NY “Y” UMUR 24 TAHUN
P1A0
AH1 DENGAN 6 JAM POSTPARTUM
DI
BPS SAYANG BUNDA
NO. Regester : 18121992
Masuk
RS/RB/Puskesmas/BPS tanggal, jam : 18-12-2012 /06.00 WIB
Dirawat
di : BPS Sayang
Bunda
I.
PENGKAJIAN DATA,
TANGGAL/PUKUL : 18-12-2012 PUKUL18.15 WIB
OLEH : Bidan Siti,Amd.Keb
A.
BIODATA ISTRI
SUAMI
Nama : Ny “Y”
Tn “O”
Umur : 24 tahun 28 tahun
Agama : Islam Islam
Suku / bangsa : Jawa/Indonesia
Jawa/indonesia Pendidikan
: SMA SMA
Pekerjaan : IRT PNS
Alamat :
Jalan Bunga No.11 Jalan Bunga No.11
B. DATA SUBJEKTIF
1. Alasan dirawat : ibu mengatakan baru saja
melahirkan 6 jam yang lalu
2. Keluhan utama :
ibu mengatakan nyeri pada perineum
3. Riwayat
Menstruasi
Menarche : 13 tahun Siklus : 28 hari
Lama : 5 hari Teratur : teratur
Sifat darah : cair Keluhan : tidak ada
Bau : khas darah (amis) Banyaknya :
3x/ hari ganti pembalut
4. Riwayat perkawin
Status perkawinan :
sah Menikah
ke : I
Lama menikah :
1 tahun Usia menikah pertama
kali : 23 tahun
5. Riwayat Obstetrik : P1 A0 Ah1
|
Hamil
ke
|
Persalinan
|
Nifas
|
|||||||
|
Tgl
|
Umur
Kehmilan
|
Jenis
Persalinan
|
Penolong
|
Komplikasi
|
JK
|
BB
BBL
|
Laktasi
|
Komplikasi
|
|
|
I
|
18-12-2012
|
38
mg
|
normal
|
Bidan
|
Tidak
ada
|
Laki-laki
|
3000gram
|
ya
|
Tidak
ada
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Riwayat Kontrasepsi
|
NO
|
Jenis
Kontrasepsi
|
Pasang/Mulai
|
Lepas/Berhenti
|
||||||
|
Tanggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tangggal
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
|
|
Ibu
mengatakan belum pernah mengguna kontrasepsi apapun
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7.
Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a. Nutrisi
Makan Minum
Frekuensi : 1x Frekuensi : 3x
Jenis : nasi, sayur, lauk Jenis : air mineral, susu
Porsi : 1 porsi Porsi :
1 gelas
Pantangan : tidak ada Pantangan : tidak ada
Keluhan : tidak ada Keluhan : tidak ada
b. Eliminasi
BAB BAK
Frekuensi : belum BAB Frekuensi : 2x
Warna :- Warna :
kuning jernih
Konsistensi ;- Konsistensi : cair
Keluhan :- Keluhan : tidak ada
c.
Istirahat
Tidur siang Tidur Malam
Lama :
2 jam Lama : belum tidur
Keluhan : tidak ada Keluhan : -
d. Aktifitas (terkait kegiatan
fisik, perawatan bayi dan diri)
ibu mengatakan belum mengetahui cara merawat
luka perineum dan posisi menyusui yang benar
e. Mobilisasi
ibu mengatakan baru bisa berdiri dan
duduk.
8. Riwayat
Kesehatan
a. Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular,
menurun, menahun) :
ibu mengatakan
tidak pernah / sedang menderita penyakit menular( HIV,TBC,Hepatitis B),
penyakit menurun (asma, DM, Hipertensi) serta menderita penyakit menahun (penyakit
ginjal, penyakit jantung, stroke)
b. Penyakit yang pernah / sedang diderita
keluarga:
ibu mengatakan dari pihak keluarga tidak
pernah / sedang menderita penyakit menular( HIV,TBC,Hepatitis B), penyakit
menurun (asma, DM, Hipertensi) serta menderita penyakit menahun (penyakit
ginjal, penyakit jantung, stroke)
c. Riwayat Operasi
ibu
mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi
d. Riwayat alergi Obat
ibu
mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat apapun
9. Kebiasaan yang
menganggu kesehatan ( merokok, minuman beralkohol, minum obat-obatan ataupun
jamu )
Ibu mengatakan tidak pernah melakukan hal-hal
yang mengganggu kesehatan seperti merokok, minum alkohol maupun minum
obat-obatan ataupun jamu.
10. Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan
ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan dengan
suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan sosial,
keadaan ekonomi keluarga
Ø
Ibu mengatakan keluarga sangat senang
dan menerima kehadiran bayi yang dilahirkan ibu.
Ø
Ibu mengatakan hubungan dengan suami,
keluarga dan tetangga tetap terjalin dengan baik
Ø
Ibu mengatakan belum dapat melakukan
perawatan bayi karena kondisi ibu yang masih merasa nyeri
Ø
Ibu mengatakan belum melakukan ibadah
karena masih nyeri dan keluar cairan melalui vagina
Ø
Ibu mengatakan belum dapat melakukan
kegiatan sosial seperti biasanya (arisan)
Ø
Ibu mengatakan pendapatan suami cukup
untuk kebutuhan keluarga
C. DATA OBYEKTIF
1.
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum :
baik Kesadaran
: compos mentis
Status emosional :
stabil
Tanda vital
Tekanan darah :
110/70 mmHg Nadi : 80 x / menit
Pernafasan :
20 x / menit Suhu :
36,8 x / menit
BB :
54 Kg TB :
159 cm
2.
Pemeriksaan Fisik :
Kepala :
simetris,tidak ada nyeri tekan,mesochepal,
Rambut :
panjang lurus,hitam,tidak berketombe,tidak ada kutu
Wajah : ovale,tidak ada cloasma
gravidarum,tidak ada bekas luka,tidak ada odema
Mata : simetris,tidak ada
secret,konjungtiva merah muda,sklera tidak ikterik,
Hidung : simetris,tidak ada
polip,tidak ada cuping hidung,tidak ada
sekret
Mulut : simetris,tidak
stomatitis,lidah bersih,gusi tidak berdarah,tidak ada karies gigi,tidak ada
pembesaran tonsil,bibir lembab
Telinga :simetris,ada gendang
telinga dan lubang telinga,pendengaran baik,tidak ada secret dan tidak ada
serumen
Leher :tidak ada pembesaran
kelenjar parotis,tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,tidak ada pembesaran vena
jugularis,dan tidak ada pembesaran kelenjar getah bening
Dada :
simetris,wheezing (-),tidak ada retraksi dinding dada
Payudara :
simetris,putting susu menonjol,ada hiperpigmentasi pada areola mamae,
Abdomen : tidak ada bekas luka,ada linea
nigra,ada striae gravidarum, TFU= 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik.
Ekstremitas
Atas :simetris,jumlah jari
tangan lengkap, LILA=25 cm,tidak odema,tidak polidaktili
Bawah : simetris,jumnlah jari
lengakap,tidak ada varises,tidak odema,tidak
polidaktili,reflek patella baik
Genetalia : vagina bersih,tidak ada varises,tidak
odema,tidak ada pembesaran kelenjar bartholini,tidak ada pembesaran kelenjar
skene,tidak ada varises,tidak ada discharge
Jahitan dalam :
derajat
2 dijahit dengan catgut secara subcutis
Jahitan luar :
tidak ada
Lochea :
rubra ( merah segar,agak banyak,cair)
Anus :
tidak ada hemoroid
3.
Pemeriksaan Penunjang Tgl : 18-12-2012 Pukul :
18. 25 WIB
Hb : 11mg/dl %
Urine : protein (-), aseton (-)
4.
Data Penunjang Tgl : 18-12-2012 pukul : 18.25 WIB
Masa gestasi :
38 minggu
Komplikasi :
tidak ada
Plasenta :
lengkap / tidak
a.
Lahir :
spontan / tidak
b.
Berat :
500 gram
c.
Tali pusat :
panjang 50 cm Insersio : sentralis
d.
Kelainan :
tidak ada
Perineum
a.
Robekan di :
mukosa vagina,komisura posterior,kulit perineum,otot perineum
b.
Jahitan dalam :
derajat
2 dijahit dengan catgut secara subcutis
c.
Jahitan luar : tidak
ada
Lama Persalinan Perdarahan
Kala I : 9 jam menit cc
Kala II :
2 jam menit 100
cc
Kala III :
0 jam 15
menit 50
cc
Kala IV :
2 jam menit 50 cc
Total :
13 jam 15 menit
200
cc
Tindakan lain :
tidak ada
Nilai APGAR :
1’ : 8 5’ : 9 10’ : 9
II. INTEPRETASI DATA
A.
Diagnose kebidanan
Seorang ibu nifas ny “y” umur 24 tahun P1A0
AH1 dengan 6 jam postpartum normal
B. Data
Dasar :
Data subjektif :
-
Ibu mengatakan berumur 24 tahun
-
Ibu mengatakan ini persalinan pertamanya
-
Ibu mengatakan melahirkan spontan
-
Ibu mengatakan nyeri pada perineum
Data
objektif :
-Tekanan darah : 110/70 mmHg -Nadi :
80 x / menit
-Pernafasan : 20 x / menit -Suhu : 36,8 x / menit
-kontraksi uterus baik
-TFU 2 jari dibawah pusat, teraba
keras
-Ada robekan/laserasi pada derajat
2 dijahit
dengan catgut secara subcutis
-Loche rubra (merah
segar,cair,agak banyak)
C.
Masalah :
Ibu merasa nyeri pada perineum
III. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA
POTENSIAL
Tidak ada
IV. TINDAKAN SEGERA
A.
Mandiri
Tidak ada
B.
Kolaborasi
Tidak ada
C.
Merujuk
Tidak ada
V.
PERENCANAAN Tanggal :
18-12-2012 Pukul : 18. 30 WIB
-
Beritahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan
-
Ajarkan pada ibu cara personal hygiene dan perawatan
luka perineum/jalan lahir
-
Jelaskan pada ibu dan keluarga fisiologis masa nifas
-
Jelaskan pada ibu dan keluarga tanda bahaya masa
nifas
-
Beritahu nutrisi untuk ibu selama masa nifas
-
Ajarkan ibu cara mobilisasi dini
-
Ajarkan ibu merawat payudaranya dan cara menyusui
yang benar
-
Ajarkan ibu menjadi orang tua yang baik
-
Anjurkan ibu untuk kunjungan ulang
-
Lakukan dokumentasi
VI.
PELAKSANAAN Tanggal :
18-12-2012 Pukul : 18.40 WIB
-
Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, yaitu :
KU : baik
Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 80 x / menit
Pernafasan : 20 x / menit Suhu : 36,8 x / menit
-
Mengajarkan ibu untuk selalu menjaga kebersihan
dirinya /personal hygiene dan perawatan luka perineum/jalan lahir yaitu:
Ø Usahakan
luka dalam keadaan kering (keringkan setiap kali setelah buang air)
Ø Hindari
menyentuh luka perineum dengan tangan
Ø Bersihkan
kemaluan selalu dari arah depan ke belakang
Ø Jaga
kebersihan daerah perineum (memeritahu ibu ganti pembalut setiap kali kalau
sudah penuh minimal 3x
-
Menjelaskan pada ibu tentang fisiologi masa nifas, yaitu
Ø keluarnya
cairan dari jalan lahir
Ø Rasa nyeri
pada perut diakibatkan pengembalian bentuk rahim kebentuk semula
Ø Rasa
tegang pada daerah jalan lahir akibat persalinan
-
Menjelaskan
kepada ibu dan keluarga tentang tanda bahaya masa nifas, meliputi
Ø Perdarahan
vagina yang luar biasa atau tiba-tiba bertambah banyak atau lebih dari
perdarahan biasa. Dalam ½ jam ganti ganti pembalut 2x.
Ø Pengeluaran
cairan dari vagina yang berbau busuk
-
Memberitahu
ibu cara menjaga kehangatan bayi dengan tidak membiarkan bayi sampai
kedinginan, memakaikan selimut hingga bayi hangat dan memandikan bayi dengan
air hangat.
-
Memberitahu ibu nutrisi yang baik untuk ibu nifas
yaitu,
Ø Makanan dianjurkan
seimbang antara jumlah dan mutunya
Ø Banyak
minum, setiap hari harus minum lebih dari 6 gelas
Ø Makan
makanan yang tidak merangsang, baik secara termis, mekanis, atau kimia untuk
menjaga kelancaran pencernaan
Ø Batasi
makanan yang berbau keras (tidak terlalu asin, pedas atau berlemak,tidak
mengandung nikotin serta bahan pengawet atau pewarna).
Ø Gunakan
bahan makanan yang dapat merangsang produksi asi,misalnya sayuran hijau (bayam,brokoli,dll)
-
Mengajarkan ibu cara melakukan mobilisasi dini
dengan cara belajar berdiri,duduk.
-
Mengajarkan ibu untuk merawat payudara dengan
memakai bra yang menyangga atau yang membuat ibu nyaman.Cara menyusui yang
benar yaitu dengan cara duduk atau tidur bersebelahan dekat dengan bayi,posisi
tubuh bayi berada dalam satu baris lurus sehingga perut bayi menempel dengan
perut ibu.
-
Mengajarkan ibu untuk menjadi orang tua yang baik
yaitu dengan cara lebih peka mengenal tangisan bayi kapan saat lapar,bosan atau
kesakitan.
-
Menganjurkan ibu untuk melakukan kunjungan ulang
yaitu 6 hari,2 minggu,dan 6 minggu.
-
Melakukan pendokumentasian sesuai asuhan yang telah
diberikan.
VII. EVALUASI
-
Ibu dan keluarga sudah mengetahui tentang hasil
pemeriksaan,kondisi ibu dalam keadaan baik.
-
Ibu sudah mengerti cara menjaga kebersihan dirinya
dan merawat perineum dengan dibuktikan dengan ibu tidak menyentuh luka perineum
-
Ibu dan keluarga sudah mengerti tentang perubahan
normal pada masa nifas.
-
Ibu dan keluarga sudah mengetahui tanda bahaya masa
nifas ditandai dengan mampu mengulang tanda-tanda bahaya masa nifas.
-
Ibu bersedia untuk menjaga kehangatan bayi
dibuktikan dengan ibu selalu menyelimuti bayinya
-
Ibu sudah memahami tentang nutrisi yang diperlukan
pada masa nifas.
-
Ibu sudah mau belajar untuk berdiri,belajar duduk
dengan bimbingan bidan.
-
Ibu telah mampu merawat payudaranya sendiri juga
mengerti tehnik menyusui yang benar,dibuktikan dengan payudara ibu tidak lecet
setelah menyusui dan bayi bersuara saat menelan Asi.
-
Ibu sudah mengerti cara menjadi orang tua yang baik
ditandai dengan kepekaan ibu mengenal tangisan bayi,saat bayi ingin
menyusu,ingin digendong ataupun saat bayi kesakitan.
-
Ibu sudah bersedia untuk melakukan kunjungan ulang
sesuai yang dijadwalkan bidan.
-
Sudah dilakukan pendokumentasian.
Postingan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar