Selasa, 23 April 2013

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI DENGAN FRAKTUR KLAVIKULA




ASUHAN KEBIDANAN TUMBUH KEMBANG PADA
BAYI/ANAK USIA 3 JAM DENGAN FRAKTUR KLAVIKULA
 DI RB AMALIA



No. Register                            : 121212
Masuk RS tanggal / jam          : 12-12-2012 /
Dirawat diruang                      : Ruang melati

I.    PENGKAJIAN   Tanggal : 12/12/2012 Jam : 12.30 WIB, Oleh : Bidan Amalia, Amd.keb
A.  DATA SUBJEKTIF
1.                  Biodata
a.                Identitas Bayi/Balita
Nama                           : Bayi Ny.Y    
Umur                           : 3 jam            
Jenis kelamin               : laki-laki

b.                Identitas Orang Tua
                                                Ibu                                                       Ayah
Nama                           : Ny.Y                                     Tn.O
Umur                           : 30 tahun                                31 tahun
Agama                         : islam                                      Islam
Suku/Bangsa               : Jawa/Indonesia                     Jawa/iIndonesia         
Pendidikan                  : SMA                                     SMA
Pekerjaan                     : PNS                                       PNS
Alamat                         : Jl.Raya Tajem No.05 Jl.Raya Tajem No.05
No. Telp                      : 081234567890                      081234567891

2.                  Alasan Dirawat
Bayi yang di lahirkan mengalami patah tulang klavikula

3.                   Keluhan Utama
Ibu mengatakan gerakan lengan kanan bayi berkurang dan bayi menangis saat di pegang

4.                  Riwayat Antenatal
a.     P 2 A 0 Ah 2
b.    Riwayat ANC                    : teratur/tidak, 4 kali, di RB Amalia  oleh: Bidan Amalia
c.    Imunisasi TT                       : 2 kali
d.   Kenaikan BB                      : 13,5 kg
e.    Keluhan                              : tidak ada
f.     Penyakit selama hamil        : tidak ada
g.    Kebiasaan                           : tidak ada (makan, minum obat/jamu) 

h.    Komplikasi                        
·      Ibu                                 : tidak ada
·      Janin                               : tidak ada
                
5.                  Riwayat Intranatal
a.    Lahir tanggal          : 8/9/2010        jam      : 11.00  WIB
b.   Usia gestasi             : 38 minggu
c.    Jenis persalinan       : spontan
d.   Penolong/tempat     : Bidan / RB
e.    Komplikasi                        
·      Ibu                     : tidak ada
·      Janin                   : tidak ada

6.     Riwayat Kesehatan
a.    Penyakit yang pernah / sedang diderita (menular, menurun dan menahun) :
Ibu mengatakan tidak pernah / sedang menderita penyakit menular (HIV,TBC,Hepatitis B),penyakit menurun (Asma,DM,Hipertensi) serta penyakit menahun (ginjal dan jantung ).

b.    Penyakit yang pernah / sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahun) :
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah / sedang menderita penyakit menular (HIV,TBC,HepatitisB), penyakit menurun (asma, DM, Hipertensi) serta penyakit  menahun (ginjal dan jantung).

c.    Riwayat  Operasi
Ibu mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi.

d.   Riwayat alergi obat
Ibu mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat apapun.

7.    Riwayat Imunisasi
Jenis
Tanggal Pemberian
BCG




Hepatitis B




Polio




DPT




Campak







8.    Pola Pemenuhan Kebutuhan Sehari-hari
a.    Nutrisi
Makan                                                                  Minum
Frekuensi              :belum makan              Frekuensi         : 2 kali
Jenis                     :-                                  Jenis                : ASI
Porsi                     :-                                  Porsi                : -
Pantangan                        :-                                  Pantangan       : -
Keluhan                :-                                  Keluhan           : -
b.    Eliminasi
BAB                                                                     BAK
Frekuensi              : 1 kali                         Frekuensi         : 2 kali
Warna                   : hijau kecoklatan        Warna              : kuning jernih
Konsistensi           : lembek                       Konsistensi      : cair
Keluhan                : tidak ada                   Keluhan           : tidak ada
c.    Istirahat
Tidur siang                                                           Tidur malam
Lama                    : belum tidur                Lama               : belum tidur
Keluhan                : -                                 Keluhan           : -



B.                         DATA OBYEKTIF
1. Pemeriksaan umum
Keadaan Umum          : Baik
Kesadaran                   : composmentis                      
Tanda-Tanda Vital      : S : 36,50c       N : 120 x/menit           R : 60 x/menit
PB                               : 50 cm                        BB : 3500 gram

2.  Pemeriksaan fisik
Kepala             : mesochepal,uub cembung,tidak ada molase sutura
 Mata               : simertis, tidak strabismus, tidak ada sekret,
            Hidung            : simetris, tidak ada sekret, tidak ada cuping hidung
Mulut                :simetris, tidak labioskizis, tidak palatoskizis, tidak labiopalatoskizis
Telinga              : simetris, ada lubang telinga, ada gendang telinga, tidak ada sekret
Lingkar kepala             : CFO   = 34 cm
                                                  CMO  = 35 cm
                                                  CSOB = 32 cm
                                                  CSMB= 32 cm
Leher                           : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada jar Parotis, tidak ada pembesaran kelenjar vena jugularis, dan tidak ada
  Pembesaran kelenjar getah bening


Dada                           
            Bentuk                                    : simertis
            Puting                          : terdapat 2 puting susu
            Retraksi dada              : tidak ada
            Nafas                           : tidak wheezing
            Jantung                        : normal
            Lingkar dada               : 34 cm
            Terdapat dislokasi atau fraktur pada tulang klavikula
            Abdomen                   
Bentuk                         : simetris
Dinding Perut               : adanya penonjolan tali pusat saat bayi menangis,tidak ada perdarahan tali pusat,perut lembek saat diam,tidak ada benjolan/massa
Ekstremitas atas            : simetris, gerakan aktif, jumlah jari tangan lengkap,lingkar LILA : 12 cm
Ekstremitas bawah      : simetris, gerakan aktif, jumlah jari kaki lengkap
Genetalia                                
Laki-Laki                      : terdapat 2 testis pada scrotum, ada lubang pada ujung penis
Anus                            : adanya lubang pada anus
pungung                      : tidak ada spina bifida
Tulang belakang          : tidak lordosis, tidak scholiosis, tidak kiposis
Kulit                              : merah, adanya vernik caseosa, tidak ada bercak hitam/tanda lahir




3.  Pemeriksaan khusus/Pemeriksaan Penunjang
a.   Pertumbuhan
1)      Status Gizi Normal :............................................................................................................
2)      Status Gizi Kurang :............................................................................................................
3)      Status Gizi Buruk   :...........................................................................................................
4)      Status Gizi Lebih    :.................................................................

b. Perkembangan
1)      Personal Sosial:.belum dilakukan
2)      Motorik Halus  :belum dilakukan
3)      Bahasa              :..belum dilakukan
4)      Motorik Kasar  :.belum dilakukan


           
II.      INTERPRETASI DATA
A.  Diagnosa kebidanan
Seorang bayi Ny. Y lahir spontan cukup bulan letak sungsang dengan fraktur klavikula.
Data Dasar                        :
1.      Bayi Ny.Y lahir pervaginam letak sungsang tanggal 12-12-2012 pukul 09.30
2.      Pergerakan kurang pada daerah klavikula dextra
3.      Pada klavikula dextra tampak kemerahan
4.      Adanya krepitasi
     
       Data Subjektif      :
·         ibu mengatakan bayinya sangat rewel saat dipegang

B.  Masalah
Gangguan pola aktivitas
Data dasar :
1.      Ibu mengatakan tangan kanan bayi  tidak bisa menggenggam tangan  ibunya
2.      Ibu mengatakan bayinya menangis terus/rewel

Data objektif :
1.      Adanya fraktur klavikula dextra 
2.      Gerakan tangan kanan bayi terbatas


IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL
Potensial terjadinya kelainan pertumbuhan tulang klavikula yang tidak sama antara tangan kanan dan kiri

III.        TINDAKAN SEGERA
A.       Mandiri
Tidak ada
B.        Kolaborasi
·           Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk mendapatkan penatalaksanaan tentang fractur klavikula.
·           Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian obat Ampisilin injeksi 3 x 125 mg, sanmol drop 3 x 0,3 mL
C.        Merujuk
Tidak ada

IV.        PERENCANAAN       Tanggal : 12-12-2012  pukul: 12.40 WIB
1.      Lakukan fiksasi pada daerah klavikula dextra.
a.       Memasang elastis verban pada klavikula bayi.
b.      Imobilisasi lengan dan bahu pada sisi yang sakit.
c.       Abduksi lengan dalam stand hoera menopang bahu belakang dengan memasang ransel perban.
2.      Batasi Pergerakan Bayi
a.       Bayi jangan banyak digerakkan.
b.      Bayi jangan terlalu sering digendong.
3.      Observasi tanda vital bayi
a.       Suhu
b.      Nadi
c.       Pernafasan
4.      Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian terapi
a.       Ampisilin
b.      Sanmal drop
5.      Beri posisi yang nyaman
6.      Jelaskan kepada ibu tentang keadaan bayinya
7.      Jelaskan pada ibu mengenai pentingnya ASI
8.      Anjurkan ibu untuk mengonsumsi sayur-sayur hijau.


V.           PELAKSANAAN        Tanggal:12-12-2012  Pukul : 12.50 WIB
1.  Melakukan fiksasi pada daerah clavikula dextra sesuai dengan advis dokter
a.       Memasangkan elastis verban pada daerah klavikula bayi yang sakit dengan posisi 600 dan siko 900 dengan posisi flexi.
b.      Imobilisasi lengan dan bahu pada sisi yang sakit untuk meminimalkan pergerakan pada daerah bahu yang sakit sehingga proses penyembuhannya lebih cepat.
c.    Abduksi lengan dalam stand  hoera yang menopang bahu belakang dengan memasang ransel perban.
2.  Membatasi pergerakan bayi dengan  cara bayi tidak terlalu banyak digerakkan dan bayi tidak terlalu sering digendong.
3.   Melakukan pemeriksaan tanda-tanda vital dengan hasil suhu : 370C pernafasan :36x/menit,  nadi:120x/menit.

4.    Memberikan  terapi sesuai advis dokter
a.       Ampisilin inj 3x 125 mg
b.      Sanmal drop 3x 0,3 mL
5.     Memberikan penyuluhan dan penjelasan kepada ibu tentang bayi dan bagaimana perawatannya sehari-hari, yaitu :
a.       Mempertahankan posisi yang benar dan hangat bagi bayi.
b.      Mengatur posisi yang nyaman untuk bayi.
c.       Mengganti popok setelah bayi Bak dan BAB.
d.      Menganjurkan pada ibu jangan sering mengangkat bayi.
6.     Menjelaskan  kepada ibu tentang keadaan bayinya bahwa bayi dalam keadaan baik tetapi terdapat patah tulang pada klavikula
7.    Menjelaskan pada ibu mengenai pentingnya ASI eksklusif.
a.       Menganjurkan pada ibu agar memberikan ASI eksklusif yaitu dengan tidak memberikan makanan lain selain ASI.
b.      Menganjurkan pada ibu untuk mengonsumsi sayur-sayuran hijau, daun katuk, bayam, sawi, dan lain-lain.
8.      Menjelaskan kepada ibu perban boleh dibuka setelah 3-6 minggu dan masa pembentukan tulangnya 6-12 bulan dan melakukan kunjungan ulang

VI.        EVALUASI                 Tanggal :12-12-2012   Pukul :13.30 WIB
1.      Bidai masih terpasang.
2.      Ibu tidak banyak melakukan pergerakan pada bayinya
3.      Sudah dilakukan  pemantauan TTV
4.      Sudah diberikan terapi obat sesuai advis dokter
5.      Ibu telah mengerti tentang perawatan bayi sehari-hari.
6.      Ibu sudah mengetahui keadaan bayi
7.       Ibu sudah mengerti pentingnya pemberian ASI dan bersedia  memberikan ASI kepada anaknya.
8.       Ibu sudah mengerti mengenai jadwal pembukaan  perban dan bersedia untuk melakukan kunjungan ulang

Tidak ada komentar: