TUMOR JINAK DAN GANAS PADA REPRODUKSI

TUMOR JINAK DAN GANAS PADA REPRODUKSI

A.Pengertian

Tumor adalah terbentuknya neoplasma yang di sebabkan oleh pertumbuhan atau regnerasi sel tubuh yang tidak wajar. Tumor adalah sekumpulan sel yang membelah diri dengan sangat cepat sehingga tumbuh dan jumlahnya menjadi semakin banyak dan tidak terkendali. Untuk beberapa jenis tumor tertentu, kumpulan sel yang tumbuh dengan sangat cepat ini terlihat sebagai benjolan jika sudah mencapai tahap yang cukup lanjut. Namun demikian, tidak semua kanker harus terlihat sebagai benjolan apalagi pada stadium awal. Dalam keadaan normal, pembelahan sel selalu terkendali. Di dalam tubuh kita terdapat sistem yang mengatur kapan sel membelah dan seberapa cepat sel - sel tersebut harus memperbanyak diri. Jika sistem pengaturan ini terganggu maka sel - sel akan membelah secara tidak terkendali sehingga menyebabkan timbulnya tumor. Sebenarnya perbanyakan jumlah sel ini dilakukan tubuh untuk menggantikan sel - sel yang secara rutin mengalami kematian serta untuk menambah jumlah sel tubuh pada masa pertumbuhan. Sel akan mati jika sudah mencapai masa tertentu.

Tumor sendiri dibedakan menjadi dua yaitu :

Tumor jinak

Tumor disebut jinak jika kecepatan pembelahan sel - selnya tidak terlalu tinggi dan sel - sel hasil pembelahan yang cepat tersebut masih menunjukkan keabnormalan yang relatif rendah. Tumor jinak biasanya terbungkus oleh semacam selaput yang membuat jaringan. Kumpulan sel - sel tumor ini terpisah dengan jaringan yang normal di sekitarnya dan tidak dapat menyebar ke bagian tubuh yang lain. Itulah mengapa tumor jinak relatif lebih mudah diangkat melalui metode operasi pembedahan. Tumor jinak juga biasanya tidak membahayakan kesehatan penderitanya.

Tumor ganas

tumor ganas, kecepatan pembelahan selnya sangat tinggi dan sel - selnya menunjukkan keabnormalan yang relatif besar. Tumor ganas juga tidak terbungkus oleh selaput seperti halnya tumor jinak sehingga akan menyulitkan untuk mengangkat sel tumor ganas sampai bersih melalui metode pembedahan sehingga biasanya pengobatan atas tumor ganas ini dilakukan dengan menggunakna metode penyinaran atau kemoterapi. Tumor ganas ini biasa disebut dengan kanker. Tumor ganas juga bisa menyerang dan merusak jaringan di sekitarnya. Sel - sel tumor bisa masuk ke dalam pembuluh darah dan menyebar ke bagian - bagian tubuh yang lainnya. Proses penyebaran sel tumor ganas ini disebut sebagai metastasis.

Tumor pada alat reproduksi wanita dijumpai pada semua umur (18 – 80 tahun) dengan rata-rata puncaknya pada usia 50 tahun. Kejadian paling sering pada kelompok umur 30 – 40 tahun.

B.Macam-macam tumor jinak dan ganas

1.Tumor pada vulva

 Tumor jinak

a.       Tumor Kistik.

a)      Kisti Inclusi (kista epidermis), terjadi akibat perlukaan, terutama pada persalinan karena episiotomi atau robekan, dimana suatu segmen epitel terpendam dan kemudian menjadi kista. Kista ini terdapat dibawah epitel vulva/perineum maupun vagina berwarna kekuning-kuningan atau abu-abu biasanya bergaris tengah kurang dari 1 cm dan berisi cairan kental. Umumnya kista ini tidak menimbulkan keluhan.

b)      Kista sisa jaringan embrio.

-          Kista Gartner, berasal dari saluran mesonefridikus ujolfifi. Terdapat pada dinding lateral-anterolateral vagina sampai pada vulva dekat urethra dan klitoris. Dindingnya terdiri dari epitel torak atau kubus berisi cairan jernih tanpa musin. Biasanya berukuran kecil dan multhipel namun dapat mencapai ukuran kepala janin, dengan konsistensi yang lunak.

-          Kista bidrokele saluran nuck, berasal dari sisa prosesus vaginalis peritoneum yang terletak dalam saluran inguinal, kadang-kadang melanjutkan diri sampai pada labium mayor. Terletak mulai dari saluran inguinal sampai dinding labium mayor, kadang-kadang terdiri dari beberapa kista. Kista saluran Nuvck berisi cairan jernih dengan dinding selaput peritoneum. Dengan demikian kista ini harus dibesarkan dengan hernia (burut) inguinal dan varikokel yang sering terdapat pada kehamilan.

b.      Kista Kelenjar

-          Kista Bartholini, terjadi akibat radang. Dapat berasal dari bartholinitis kronis. Teraba sebagai suatu tonjolan pada bagian belakang dari labium majus, mudah digerakkan. Umumnya tidak memberikan keluhan,tetapi kadang-kadang mengalami pernanahan.

-          Kista sebasea, Berasal dari kelenjar sebasea kulit yang terdapat pada labium mayor, labium minor dan mons veneris, terjadi karena penyumbatan saluran kelenjar sehinggga terjadilah penimbunan sebum.Kelenjar ini biasanya terletak dekat dibawah permukaan kulit berwarna kuning keabu-abuan, dengan batas yang jelas dan konsistensi keras, ukuran kecil sering multiple. Dindingnya berlapis epitel kelenjar dengan isi sebum (minyak yang berfungsi melindungi elemen rambut dan mengatur keseimbangan kelembapan) yang mengandung Kristal kolesterol. Kristal ini sering mengalami infeksi.

      terapi: kalau perlu eksisi.

-          Hidranenoma, berasal dari kelenjar keringat, ada yang mengatakan berasal dari saluran wolfri.

-          Penyakit fox-forduce (apoxsin miliara), terjadi akibat sumbatan saluran kelenjar keringat sehingga membentuk banyak kristal kecil dengan diameter 1-3mm, multiple, terasa gatal. Kelainan ini dapat juga terjadi di ketiak dan gelenggang susu. Dapat mengalami kekambuhan apabila terjadi gangguan emosi antara lain rangsang seksual.

-          Kista paraurethra (skene), terjadi karena saluran kelenjar ini tertutup oleh infeksi. Kista ini biasa menonjol pada dinding depan vagina, dan sering mengalami infeksi.

-          Kista endrometriosis, jarang sekali terjadi, namun dapat tumbuh pada vulva maupun vagina. Kista pada vulva ini umum hanya memerlukan pengangkatan kalau mengganggu saja. Pada kista yang mengalami infeksi dapat dilakukan insisi.

       Terapi: operatif dan non operatif.

      b.Tumor solid.

            Tumor epitel

a.        Konidiloma akuminatum (Kutil Genitalis)

Kutil Genitalis (Kondiloma Akuminata) merupakan kutil di dalam atau di sekeliling vagina, penis atau dubur, yang ditularkan melalui hubungan seksual.

Kutil genitalis sering ditemukan dan menyebabkan kecemasan karena:

 Tidak enak dilihat

Bisa terinfeksi bakteri

Bisa merupakan petunjuk adanya gangguan sistem kekebalan.

Penyebab
Virus papilloma.

Pada wanita, virus papiloma tipe 16 dan 18, yang menyerang leher rahim tetapi tidak menyebabkan kutil pada alat kelamin luar dan bisa menyebabkan kanker leher rahim. Virus tipe ini dan virus papiloma lainnya bisa menyebabkan tumor intra-epitel pada leher rahim (ditunjukkan dengan hasil Pap-smear yang abnormal) atau kanker pada vagina, vulva, dubur, penis,mulut, tenggorokan atau kerongkongan.

Gejala

Kutil genitalis paling sering tumbuh di permukaan tubuh yang hangat dan lembab. Pada pria, area yang sering terkena adalah ujung dan batang penis dan dibawah kulit depannya (jika tidak disunat). Pada wanita, kutil timbul di vulva, dinding vagina, leher rahim (serviks) dan kulit di sekeliling vagina. Kutil genitalis juga bisa terjadi di daerah sekeliling anus dan rektum, terutama pada pria homoseksual dan wanita yang melakukan hubungan seksual melalui dubur.

Kutil biasanya muncul dalam waktu 1-6 bulan setelah terinfeksi, dimulai sebagai pembengkakan kecil yang lembut, lembab, berwarna merah atau pink. Mereka tumbuh dengan cepat dan bisa memiliki tangkai.

Pada suatu daerah seringkali tumbuh beberapa kutil dan permukaannya yang kasar memberikan gambaran seperti bunga kol (blumkol).

Pada wanita hamil, pada gangguan sistem kekebalan (penderita AIDS atau pengobatan dengan obat yang menekan sistem kekebalan) dan pada orang yang kulitnya meradang, pertumbuhan kutil ini sangat cepat.

Diagnosa

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan fisik. Kutil yang menetap bisa diangkat melalui pembedahan dan diperiksa dibawah mikroskop untuk meyakinkan bahwa itu bukan merupakan suatu keganasan.Wanita yang memiliki kutil di leher rahimnya, harus menjalani pemeriksaan Pap-smear secara rutin.

Pengobatan

Kutil pada alat kelamin luar bisa diangkat melalui laser, krioterapi (pembekuan) atau pembedahan dengan bius lokal. Pengobatan kimiawi, seperti podofilum resin atau racun yang dimurnikan atau asam trikloroasetat, bisa dioleskan langsung pada kutil. Tetapi pengobatan ini memerlukan waktu beberapa minggu sampai beberapa bulan, bisa melukai kulit di sekelilingnya dan sering gagal.

Kutil di uretra bisa diobati dengan obat anti kanker seperti tiotepa atau florourasil.
Pilihan lainnya adalah pengangkatan kutil dari uretra melalui pembedahan endoskopik. Kutil genitalis sering kambuh dan memerlukan pengobatan ulang. Pada pria yang belum disunat, kekambuhan bisa dicegah dengan menjalani penyunatan.

Penyakit ini disebabkan oleh virus HPV type 6 dan II, dan akhir-akhir ini juga dimasukan kedalam golongan penyakit yang ditularkan melalui hubungan seksual.

Terapi

 Podophyllin 25% dalam tincture benzoin

Sulfonamide,sistemik dan local

Operatif

Albothyl

c.       Karunkula urethra, ada 2 macam:

      Karunkula urethra neoplasma , terdiri dari polip merah muda dengan tangkai pada tepi dorsal muara urethtra, mikroskopik sebagai papiloma urethra yang ditutup oleh epitel transisional yang tersusun sebagai lipatan dengan tipe yang sering menyerupai pertumbuhan ganas. Tumor ini mempunyai kecendrungan untuk kambuh lokal. Gangguan yang ditimbulkan antara lain adalah nyeri pada saat waktu berjalan dan duduk, dispareunia, disuria, perdarahan, dan pembengkakan.

      Karunkula urethra granulomatosa, penonjolan ini terdiri dari jaringan granulomatosa pada muara-muara urethra terutama bagian belakang yang meluas ke samping juga, dengan demikian lubang muara urethra ini menonjol akan tetapi tidak mempunyai tangkai, berwarna merah kusam dan tidak menimbukan nyeri seperti pada karunkula urethra neoplasma.

d.      Nevus pigmentosus

Pada pemeriksaan mikroskopik menunjukan sel nevus yang khas dengan inti biru tua dan terletak di bawah lapisan epitel. Menurut Masson sel nevus berasal dari melanosit dalam epidermis atau darisel Schwann dari serabut saraf yang menuju ke kulit. Yang berbahaya ialah lesi yang berpigmen dan tak meluas sehingga sebaiknay diperiksa secara histologik.

e.       Hiperkreatosis, disebabkan infeksi menahun, deramatitis.

      Tumor Jaringan Mesodermal

a.       Fibroma, berasal dari jaringan disekitar labium majus, dapat tumbuh besar dengan konsistensi lunak dan berwarna putih keabu-abuan.Dapat dilakukan terapi dangan operasi

b.      Lipoma, berasal dari otot polos ligamentum rotondum dekat pada labium majus dengan konsistensi lunak, dapat bertangkai dan mencapai ukuran besar(hamper mnyerupai fibroma). Dapat dilakukan terapi dangan operasi

c.       Leiomima, berasal dari otot polos ligamentum rotundum dekat pada labium mayus tersusun seperti pusaran air/konde.

d.      Neurofibroma, berasal dari sarung serabut saraf, biasanya kecil saja, lunak, berbentuk polipoid dan berwarna seperti daging.

e.       Hemangioma, berasal dari konginetal biasanya akan menghilang sendiri pada pertumbuhan anak. Pada wanita pasca menopause biasanya terjadi karena adanya varices yang kecil-kecil dan dapat menyebabkan perdarahan pasca menopause.

f.       Limfangioma, berasal dari jaringan pembuluk limfe, jarang sekali dijumpai. Mikroskopik tampak seperti limfangioma namun tidak berwarna.

    Tumor Ganas pada Vulva

a.       Karsinoma Vulva

            Epidemiologi

80-85% terdapat pada wanita baki (pasca menopause), terutama yang dalam decade ke-7 sebagai puncak insidensi, paling tidak mengenai 30% wanita kelompok umur 50-70 tahun, dan merupakan 3-4% dari semua keganasan ginekologik.

            Karsinoma vulva jarang ditemukan pada golongan umur < 45 tahun dan jauh lebih jarang lagi pada wanita hamil (dalam kepustakaan pernah dilaporkan pada wanita hamil berusia 29 tahun). Umumnya ditemukan pada golongan sosial ekonomi rendah dengan hygiene seksual yang kurang mendapat perhatian, obesitas dan hipertensi (> 50%). Paritas dan suku/ras tidak mempunyai peran. Iritasi menahun seperti pada limfogranuloma inguinale, kondiloma akuminata, kondiloma lata, kondisi dsitrophia kulit vulva seperti pada lichen sclerosus et atrophicus, leukoplakia dan kraurosis diduga sebagai pemicu timbulnya karsinoma vulva (lesi pra-neoplastik).

            Etiologi

Tidak banyak diketahui mengenai factor etiologi jenis tumor ganas ini, meskipun disebut tentang lambatnya menarche (15-17 tahun) dan awalnya menopause (40 tahun) dalam riwayat penyakitnya. Factor etnik tak berpengaruh, meskipun lesi granulomatosa sering ditemukan pada suku Negro.

            Patologi

            Lesi primer berupa ulkus dengan tepi induratif atau sebagai tumbuhan eksofitik (wart/kutil) dengan tempat predileksi terutama di labia mayora, labia minora, klitoris, dan komisura posterior. Lesi bilateral tidaklah jarang, bahkan kedua labia mayora dapat simetris terkena (kissing). Histologik lebih dari 80 % adalah epideermoid dengan diferensiasi baik, sedang sisanya yang 10% karsinoma baoselulare, adenokarsinoma, fibrosarkoma atau miosarkoma, tumo campuran yang merupakan 1-2% dari semua karsinoma vulva.

            Gambaran klinik dan diagnosis

            Biasanya makan waktu cukup lama sebelum penderita meminta pertolongan, oleh karena mereka pada umumnya dari golongan lansia, malu untuk mengemukakan kepada rekan sebaya, apalagi kepada mereka yang lebih muda. Bagi mereka yang masih kawin, umumnya sudah tak melayani suami lagi secara seksual dan tak pernah kelainan yang ada pada vulvanya disampaikan kepada suam, sampai pada suatu saat timbul perdarahanatau mengeluarkan bau yang tak sedap yang menjadikan orang yang diseputarmenanyakan keadaannya. Setelah ia sadar untuk berobat, masih ada kemungkinan keterlambatan lagi sampai berbulan-bulan dalam menegakan diagnosis yang pasti akibat pemberian pelbagi salep dan krem yang ternyata tidak memberikan kesembuhan, justru mengakibatkan penyakitnya menjadi lebih parah. Sekitar 25% penderita datang berobat tanpa didahului biopsy. Penderita ini datang dengan keluahan  samar-samar mengenai iritasi vulva atau gatal-gatal pada vulva.

            Diagnosis akan lebih mudah dibuat bila ditemukan benjolan, ulkus atau lesi yang berdarah. Nyeri biasa dikeluhkan bila lesinya terdapat dekat klitoris atau uretra, karena pedih saat BAK. Superinfeksi dari lesi ganas juga menimbulakan rasa sakit dan lebih banyak iritasi akibat keputihan yang terus menerus. Hanya sekitar 5% yang dtang dengan pembesaran kelenjar lipat paha / abses sebagai keluhan utama.

Diagnosis Dini

            Perasaan gatal atau terbakar di vulva harus mendapat perhatian, untukmencari area yang mencurigakan akan keganasan. Daerah tersebut dapat berupa kutil, benjolan kecil yang berwarna kemerahan, keputihan, atau berpigmen, agak meninggi,atau ulkus datar yang mudah berdarah dengan tepi induratif. Kalaupun posesnya sudah agak lanjut, mungkin ditemukan luka yang dalam yang telah mengalami infeksi dan nekrotik atau tampak seperti bunga kobis/kol.

Golongan resiko tinggi ialah :

-           Diabetes Mellitus

-           Obesitas

-           Hygiene seksual yang tidak baik

-           Lichen scelerosus atrophicus

-           Leukopiakia dan karusosis vulva

Penanganan

-           Pada tingkat klinik 0 : dikerjakan vulvektomi dengan mengangkat kedua labia mayora, labia minora, sebagian mons veneis dan hymen

-           Pada tingkat klinik I dan II : dilakukan vulvektomi radikal dengan limfadenektomi bilateral kelenjar inguinal luar dan dalam, dalam satu tahap. Bila kondisi penderita tidak memungkinkan dalam satu tahap, limfadenektomi inguinal bilateral dapat ditunda pelaksanaannya 5-7 hari kemudian.

-           Pada tingkat klinik III dan IV : diberikan sitostatika seperti MMC, 5FU, Bleosin, Endoxan, Doxorubisin secara sitematik baik sebagai obat tunggal / dalam kombinasi, intra-tumor, atau perfusi jaringan melalui infuse saluran getah bening di kaki penderita.

b.  Sarkoma pada vulva

Sarcoma vulva sangat jarang tapi metastasis berjarak jauh umu terjadi. tumor ini histologik dapat berupa leiomiosarkoma, liposarkoama, rhabdomiosarkoma, fibrosarkoma, angiosarkoma, limfosarkoma, dan epitelioid sarcoma. Penyebarannya sanagat cepat, karena secara hematogen

·         Tumor ganas sekunder pada vulva, berasal dari jaringan dekat vulva seperti serviks uteri, vagina, uterus yang merambat langsung atau secara limfogen atau embolisasi melalui pembuluh darah balik. Paling sering ditemukan adalah metastasis koriokarsinoma yang member gambarankhas berwarna biru kehitaman. Penanganan dengan kemoterapi tunggal (MTX) atau kombinasi, tergantung dari factor resikonya.

Penyebab Secara Umum :

1.      Infeksi HPV (Human Papiloma Virus) atau kutil kelamin

2.      Pernah menderita kanker leher rahim atau tumor vagina.

3.      Infeksi sifilis

4.      Diabetes Meilitus

5.      Obesitas

6.      Hipertensi

7.      Usia

8.      Hubungan seksual pada usia dini

9.      Berganti-ganti pasangan seksual

10.  Merokok

11.  Infeksi HIV

12.  Golongan social rendah

13.  Personal hygine yang tidak baik.

Gambaran Klinis

Biasanya makan waktu cukup lama sebelum penderita meminta pertolongan. Penderita ini datang dengan keluhan samar-samar mengenai iritasi vulva atau pruritus (gatal-gatal) vulva.

Hampir 20% penderita yang tidak menunjukkan gejala.Kanker vulva mudah dilihat dan teraba sebagai benjolan, penebalan ataupunluka terbuka pada atau di sekitar lubang vagina.

Kadang terbentuk bercak  bersisik atau perubahan warna. Jaringan di sekitarnya mengkerut disertai gatal-gatal. Pada akhirnya akan terjadi perdarahan dan keluar cairan yang encer.Gejala lainnya adalah:- nyeri ketika berkemih- nyeri ketika melakukan hubungan seksual.

      Pemeriksaan

·         Staging (menentukan stadium kanker)

Merupakan suatu proses yang menggunakan hasil=hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan daignostik tertentu untuk menentukan ukuran tumor, keadaan tumor, penyebaran tumor ke organ sekitarnya dan penyebaran ke getah bening atau organ yang jauh yang pentingdilakukan untuk menentukan jenis pengobatan dan prognosis penyakit.

Dengan mengetahui stadium penyakitnya maka dapat ditentukan rencana pengobatan yang akan dijalani oleh penderita.Jika hasil biopsi menunjukkan bahwa telah terjadi kanker vulva, makadilakukan beberapa pemeriksaan untuk mengetahui penyebaran kanker kedaerah lain:

a)    Sistoskopi (pemeriksaan kandung kemih)

b)   Proktoskopi (pemeriksaan rektum)

c)    Pemeriksaan panggul dibawah pengaruh obat bius.Rontegen dan

d)   CT scan dan MRI

Stadium kanker vulva dari system FIGO :

a)      Stadium 0

Kanker hanya di temukan di permukaan kulit vulva.

b)      Stadium 1

Kanker ditemukan di vulva dan atau perineum (daerah rectum dan vagina ).Ukuran tumor sebesar 2 cm atau kurang dan belum menyebar ke kelenjar getah bening.

c)      Stadium IA

Kanker stadium 1 yang telah menyusup sampai kedalaman kurang dari 1 mm.

d) Stadium IB:

Kanker stadium I yang telah menyusup lebih dalam dari 1 mm.

e) Stadium II:

Kanker ditemukan di vulva dan/atau perineu, dengan ukuran lebih besar dari2 cm tetapi belum menyebar ke kelenjar getah bening

f)       StadiumIII:

Kanker ditemukan di vulva dan/atau perineum serta telah menyebar ke jaringan terdekat (misalnya uretra, vagina, anus) dan/atau telah menyebar kekelenjar getah bening selangkangan terdekat.

g)      Stadium IVA:

Kanker telah menyebar keluar jaringan terdekat, yaitu ke uretra bagian atas,kandung kemih, rektum atau tulang panggul, atau telah menyebar Kekelenjar getah bening kiri dan kanan.

h)      Stadium IVB :

Kanker telah menyebar ke kelenjar getah bening di dalam panggul dan/atauke organ tubuh yang jauh.

Deteksi Dini

Perasaan gatal atau terbakar di vulva harus mendapatkan perhatian, untuk mencari area yang mencurigakan akan keganasan. Daerah tersebut dapat berupa

Wart (kutil), benjolan kecil yang berwarna kemerahan, keputihan atau berpigmen, agak meninggi, atau ulkus datar yang mudah berdarah dengan tepi induratif.

Pencegahan :

Ada 2 cara untuk mencegah kanker vulva:

a.Menghindari faktor resiko yang bisa dikendalikan 

b.Mengobati keadaan prekanker sebelum terjadinya kanker invasif.Keadaan prakanker bisa ditemukan dengan menjalani pemeriksaan system reproduksi secara teratur dan memeriksakan setiap ruam, tahi lalat, benjolan atau kelainan vulva lainnya yang sifatnya menetap.

Pengobatan NIV

( Neoplasia Intraepitaeal Vagina : I, II, III displasia ringan, sedang, berat)bisa mencegah sejumlah kasus kanker invasive.

c.      Melanoma vulva

Melanoma vulva adalah keganasan nomor dua pada vulva sesudah karsinoma. Hampir 5% dari semua melanoma maligna muncul di vulva yang merupakan hanya 1% dari kulit permukaan seluruh tubuh. Terdapat predileksi di labia minora dan klitoris, sering meluas kevagina dan urethra berupa benjolan (nodul) yang berwarna hitam kebiruan. Menyebar secaralimfogen denga membentuk nodul satelit sekeliling tumor primer untuk kemudian bermestastasiske kelenjar limfa regional. Bila terjadi penyebaran secara hematogen, anak sebar terdapat di paru- paru (terasering), kemudian otak, hati dan jantung juga tidak jarang.

d.      AdenokarsinomaPada vulva jarang dan umumnya berasal dari kelenjar bartholini.

e.      Basalioma (basal sel karsinoma)Biasanya ditemukan di daerah yang berambut, sesekali pada labia mayora sebagai makulakemerahan/ kecoklatan atau sebagai nodul kecil yang mengalami ulserasi di tengahnya (ulkusrodens). Lesi ini hampir tak pernah menyebar ke kelenjar getah bening, sebab itu eksisi lokalyang luas sudah memadai untuk tujuan kuratif.

f.      Penyakit PagetMerupakan lesi intra epitelial vulva yang sering bersama-sama dengan munculnyaadenokarsinoma kelenjar apokrin

g.      Karsinoma verukosaKarsinoma ini adalah keganasan pada vulva berbentuk tumor eksofitik seperti papil padakondiloma akuminata, atau seprti bunga kol (cauliflower like).

h.      Sarkoma pada vulvaSarkoma vulva sangat jarang tapi metastasis berjarak jauh umum terjadi. Tumor inihistologik dapat berupa leiomiosarkoma (paling sering), liposarkoma, rhabmiosarkoma,fibrosarkoma, angiosarkoma, limfosarkoma, dan epiteloidsarkoma. Penyebarannya sangat cepat,karena secra hematogen. Prognosiscsangat buruk. Peran radioterapi dan atau kemoterapi sebagaiadjuvans perlu dipertimbangkan.

i.      Tumor ganas sekunder pada vulvaBerasal dari jaringan dekat vulva seperti serviks uteri, vagina, uterus yang merembetlangsung atau secra limfogen atau embolisasi melalui pembuluh darah balik. Paling seringditemukan adalh metastasis koriokarsinoma yang memberi gambaran khas yang berwarna birukehitaman. Penanganan dengan kemoterapi tunggal (MTX) atau kombinasi, tergantung dari faktor resikonya.

2.Tumor pada vagina

      a. Tumor kistik.

Tumor-tumor di vagina umunya mempunyai sifat yang sama dengan yang ddapatkan pada vulva. Tumor vulva dan vagina hendaknya dibedakan dengan vaginitisemfisematosa. Dapat juga saluran Muller terjadi di dekat serviks biasanya soliter,akan tetapi dapat multiple, kista ini dilapisis epitel seperti endoserviks, berisi cairan musin.

b.      Tumor solid

-    Granuloma Bukan neoplasma yang sebenarnya. Jaringan merupakan granulasi yang terbatas- batas, seringkali berbentuk polip terutama terjadi pada bekas operasi kolpografidan histerektomi total dan dapat bertahan sampai bertahun-tahun.

- Tumor miksoid vagina Konsistensi lunak seperti kista berisi jaringan miksomatosa, jaringan pengikat dan jaringan lemak seperti yang biasa terdapat pada daerah glutea, fossaiskhiorektales, serta apabila terdapat di vagina berada pada daerah parakolpos.Kadang-kadang kambuh kembali dan dapat juga menjadi ganas.

- Adenosis vaginaBerasal dari sisa saluran paramesonefridikus Muler berupa tumor jinak vagina,terutama terletak dekat serviks uteri, terdiri dari epitel torak yang mengeluarkanmucus. Di tempat itu mukosa vagina tampak merah dan berbintik. Ini disebabkankarena pemberian hormone estrogen sintesis lain, diberikan pada ibu penderitawaktu hamil muda (sindrom D.E.S). Tumor ini dapat menjadi adenocarcinoma.Diagnosis ditegakkan dengan kolposkopi yang terlihat sebagai ulserasi dikemudian dilanjutkan dengan biopsy dan pemeriksaan histopatologi.

Tumor ganas pada vagina

Tumor ganas primer di vagina sangat jarang. Bilamana serviks uterus ikut terlibat dalam proses, maka dianggap sebagai tumor ganas serviks uteri. Begitu juga bilamana vulva ikut terlibatdalam proses, maka dianggaptumor ganas itu adalah tumor ganas vulva.

Ø  Gejala

Kanker vulva mudah dilihat dan teraba sebagai benjolan, penebalan ataupun luka terbuka pada atau di sekitar lubang vagina.Kadang terbentuk bercak bersisik atau perubahan warna.Jaringandi sekitarnya mengkerut disertai gatal-gatal.Pada akhirnya akan terjadi perdarahan dan keluar cairanyang encer.

Ø  Gejala lainnya adalah:

a.       Nyeri ketika berkemih

b.      Nyeri ketika melakukan hubungan seksual.

c.       Hampir 20% penderita yang tidak menunjukkan gejala.

1.    Karsinoma vagina

a.    Epidemiologi

Kanker vagina jarang terjadi, biasanya diderita oleh wanita berumur 50 tahun ke atas.Insidensi.

b.    Patologi

Terbanyak (hampir 99%) adalah squamous cell carsinoma, sisanya adenokarsinoma danembrional rhabdomiosarkoma (sarkoma botrioides).

c.    Tingkat pra-maligna

Sebelum menjadi infasif, lesi itu melalui tingkatan pra-maligna yang disebut sebagai NIV(N eoplasia Intraepitelial Vagina) I, II, III (Displasia ringan, sedang, berat) dan KIS (karsinoma in situ), yang berlangsung beberapa tahun dan dapat dideteksi awal melalui Pap¶smear atau bilamana perlu biopsi terarah dengan bimbingan kolposkop terhadap µlesi yang mencurigakan.

d.   Penyebaran

Bila proses terdapat pada sepertiga bagian atas vagina, penyebarannya akan terjadi seperti pada karsinoma serviks;bila berlokasi pada sepertiga bagian distal vagina, penyebarannya akanmenyerupai karsinoma vulva.

e.    Pembagian tingkat keganasan

Umumnya karsinoma epidermoid pada vagina muncul di 2/3 di bagian proksimal vagina.Lokasi paling sering di dinding paling atas (proksimal)atau depan bawah(distal)vagina,berbentuk eksopitik seperti bunga kol, endofitik ulseratif,infiltratif atau papilomatosa.

Pembagian tingkat keganasan menurut FIGO

Tingkat	Kriteria
0	Karsinoma in situ, karsinoma intra epithelial
I	Proses masih terbatas padadinding vagina
II	Proses sudah meluas sampai jaringan para vagina,tetapi belum mencapai dinding panggul
III	Proses telah meluas sampai ke salah satu/kedua dinding panggul;
IV	Proses sudah keluar dari panggul kecil,atau sudah menginfiltrasimukosa rektum/kandung kemih

f.     Gambar klinik dan diagnose

Karsinoma in situ lebih sering didapat sebai proses yang multifokal.Ia dapat ditemukan bersama-sama dengan tumor sejenis di bagian lain dari traktus genitalis,atau setelah pembedahanyang tidak radikal pada karsinoma in situ serviks uterus,atau pasca radiasi karsinoma serviksuterus.Adenokarsinoma vagina yang jarang,dapat berasal dari urethra,kelenjar Bartholin,atausebagai metastasis dari karsinoma endometrium/ovarium.Pada pemeriksaan in spekulo dapat ditemukan ulkus dengan tepi yang induratif atau pertumbuhan tumor eksofitik seperti bunga kol (cauliflower) yang mudah berdarah padasentuhan.Biopsi harus dibuat pada daerah yang dicurigai,sehingga bukti histologik dapatmenegakkan diagnosis.

g.    Diagnosis dini

Pada pemeriksaan rutin secara berkala,pengambilan bahan untuk pemeriksaan sitologik dari dinding vagina perlu pula pengambilanbahan dari ekto-danendoserviks. Pada klinik yangsudah maju,pemeriksaan kolposkopik,biopsi terarah dengan bimbingan kolposkop,kolpomikroskopi dilakukan untuk membuat diagnosis dini.

h.    Penanganan

Untuk tingkat klinik 0, dapat dilakukan vaginektomi, elektrokoterisasi, bedah krio (cryo-surgeri), penggunaan sitostatika topikal atau sinar laser.Untuk tingkat klinik I dan II dilakukanopersi atau penyinaran.Operasi pada tumor di bagian atas vagina sama dengan operasi padakarsinoma serviks uterus,hanya vaginektomi dilakukan lebih luas(>1/2 puncak vagina harusdiangkat),sedang operasi pada bagian bawah vagina mendekati operasi pada karsinoma vulva.

Kemoterapi dengan peraturan VAC (Vincristine,Aktinomisin-D dan Cytoxan/Endoxan)hanya untuk pengobatan embrional rabdomiosarkoma (sarkoma botrioides) pada anak-anak, yang ternyata efektif. Tumor ini berbentuk polipoid seperti buah anggur yang berasal dari bagian atasvagina dan dapat menonjol keluar sampai di introitus vagina. Penyebaran secara hematogen ke paru-paru atau tulang.

C). Tumor pada Tuba

a. Tumor junak pada tuba

            Tumor tuba uterine dapat berupa neoplasma maupun non neoplasma. Tumor tubauterine yang neoplastik jarang seklai ditemukan. Endometriosis yang sebenarnya bukanneoplasma lebih sering didapat pada tuba, terkadang dikira ganas. Tuba uterine falopii dan jaringan sekitarnya: Tumor-tumor yang disebabkan oleh radang.

b.         Tumor ganas pada tuba

Deteksi dini tumor ganas tuba fallopi sukar diupayakan. Perlu mendapat perhatian khusus bila wanita berusia 45 – 55 tahun ditemukan tumor adneksa. Disertai rasa nyeri dan adanya getah vagina yang semula kekuning-kuningan kemudian bercampur darah, perlu dicurigai kemungkinan adanya tumor ganas tuba terutama pada nullipara atau primipara.

      1.      Tubba Fallopii (saluran telur)

a.       Patologi : Hsu, Taymor, dan Hertig membagi histologik tumor ini dalam 3 jenis menurut keganasannya:

1)      Jenis papiler : tumor belum mencapai otot tuba dan difeensiasi selnya masih baik, batasdaerah normal dengan tumor masih dapat ditunjukkan.

2)      Jenis papilo-alveolar (adenomatosa) : tumor ini telah memasuki otot tuba danmemperlihatkan gambaran kelenjar.

3)      Jenis alveo-meduler : terlihat mitosis yang atipik dan terlihat invasi sel ganas ke dalamsaluran limfa tuba.

b.      Penyebaran : Pada umumnya terjadi secara langsung ke alat sekitarnya, kemudian melalui pembuluh getah bening ke abdomen, leher, daerah inguinal, vagina, tuba, ovarium dan uterus.

c.       Tingkat Klinis Keganasan :

Tingkat Klinik	Kriteria
IA	Pertumbuhan tumor terbatas pada salah satu tuba; tidak adaascites.Tak ditemukan tumor di permukaan luar, kapsulnya utuh.Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah ataukedua-duanya.
IB	Pertumbuhan tumor terbatas pada kedua tuba; tidak adaasites.Tak ada tumor di permukaan luar, kapsulnya utuh.Tumor terdapat di permukaan luar, atau kapsulnya pecah, ataukedua-duanya.
IC	Tumor dari tingkatan klinik 1A dan IB, tetapi ada asites ataucucian rongga perut positif.
II	Pertumbuhan tumor melibatkan satu atau dua tuba, dengan perluasan ke panggul.
IIA	Perluasan proses dan/ atau metastatis ke uterus atau ovarium.
IIB	Perluasan proses ke jaringan panggul lainnya.
IIC	Tumor dari tingkat klinik IIA atau IIB, tetapi dengan asitesdan/atau cucian rongga perut positif.
III	Tumor melibatkan satu atau dua tuba dengan penyebarankelenjar limfa intraperitoneal, atau kedua-duanya. Tumor terbatas pada panggul kecil dengan bukti histologik  penyebaran ke usus halus atau omentum.
IV	Pertumbuhan tumor melibatkan salah satu atau kedua tubadengan metastasis berjarak jauh. Bilamana didapatkan efusi pleural, harus ada sitologi positif untuk menyebutnya sebagaitingkat klinik IV. Begitu pula ditemukannya metastasiskeparenkim hati.

d.      Gambaran klinik dan diagnosis

Pada awal penyakit tidak menimbulkan gejala diagnosis sering terlambat dibuatkarena letaknya yang sangat tersembunyi dan pemeriksaan histologik atas spesimen yangdikirim. Kalau sudah ada keluhan, biasanya sudah terlambat. Deteksi dini tumor ganas tubaFalloppii sukar diupayakan. Perlu dapat perhatian khusus bila wanita berusia (45-55 tahun),ditemukan tumor adneksa (tumor radang: hidrosalping, piosalping atau abses tubo-ovarial dansebagainya) disertai rasa nyeri dan adanya getah vagina yang semula kekuning-kuningankemudian bercampur darah, perlu dicurigai kemungkinan akan adanya tunor ganas tubaterutama pada nullipara atau primipara. Wanita beranak satu (sterilitas satu anak) biasanyaoleh karena mengalami infeksi gonokokus yang menimbulkan peradangan tuba dan menjadi buntu. Perasaan nyeri ini dapat intermiten atau terus menerus dan menjalar ke pangkal pahadan punggung bagian bawah (regio sakro-koksigeal). Rasa sakit ini yang menyebabkan penderita datang ke dokter

Pemeriksa sitologi usapan serviks tidak banyak membantu. Akan tetapi bilamanahasilnya sel ganas positif, sedangkan di serviks maupun di kavum uteri dapat dinyatakantidak ada keganasan, maka perlu dipikirkan kemungkinan keganasan di tuba atau ovarium,lebih lebih jika ada mas tumor pada adneksa. Histero-salpingografi (HSG) tidak dianjurkankarena dapat berakibat meluasnya proses ganas/radang. Kuldoskopi dan laparoskopi juga tak  banyak berarti karena sulit membedakan tumor ganas tuba dari tumor radang, kecuali bilamana pemeriksaan tersebut disertai tindakan biopsi. Transvagina/transrektal USG dapatmembantu untuk menegakkan diagnosis.

e.       Penanganan

 Penanganan utama yang dianjurkan adalah TAH + BSO + OM + APP (TotalAbdominal Hysterectomy + Bilateral Salpingo-Oophorectomy + Omentectomy +Appendectomy). Dapat dipertimbangkan (Optional) instilasi Phosphor 32 radioaktif ataukhemoterapi profilaksis. Sayatan dinding perut harus longitudinal linea mediana, cukup panjang untuk memungkinkan mengdakan eksplorasi secara Gentle (lembut) seluruh rongga perut dan panggul, khususnya di daerah subdiafragmatika dan mengirimkan sample cucianrongga perut untuk pemeriksaan sitologi eksfoliatif. Radioterapi hanya dikerjakan pada tumor bed dan jenis histologik keganasan tertentu seperti disgerminoma.

D).  Tumor pada uterus

            Tumor jinak pada uterus

1.  Tumor ektoserviksa.

a.       Kista sisa jaringan embrional: berasal dari saluran mesonefridikus Wolffi terdapatdinding samping ektoserviks

b.      Kista endometriosis: letaknya superficial.

c.       Folikel atau kista Naboth: kista retensi kelenjar endoserviks, biasanya terdapat pada wanita multipara, sebagai penampilan servisitis. Kista ini jarang mencapaiukuran besar berwarna putih mengkilap berisi cairan mucus. Kalau kista inimenjadi besar dapat menyebabkan perasaan nyeri.

d.      Papiloma: dapat tunggal maupun multiple seperti kondiloma akuminata.Kebanyakan papiloma ini adalah sisa epitel yang terlebih pada trauma bedahmaupun persalinan.

e.       Hemangioma: jarang terjadi, biasanya terletak superficial, dapat membesar padawaktu kehamilan, dapat menyebabkan metroragi. Terapi tumor ektoservikstergantung pada kelainan ataupun potensi akan kelainan yang dapatdisebabkannya. Umunya bersifat ekspektatif saja. Kista Nabothi dapat diinsisi,tumor-tumor lain dapat dilakukan ekstirpasi, kauterisasi dan krioterapi.

2.  Tumor endoserviksPolip: sebetulnya adalah suatu adenoma maupun adenofibroma yang berasaldari selaput lender endoserviks. Tangkainya dapat panjang hingga keluar dari vulva.Epitel yang melapisi biasanya adalah epitel endoserviks yang dapat juga mengalamimenjadi lebih semakin kompleks. Bagian ujung polip dapat mengalami nekrosis, sertamudah berdarah. Polip ini berkembang karena pengaruh radang maupun virus. Harusditegakkan apakah polip itu suatu adenoma, sarcoma botriodes, adenokarsinomaserviks atau mioma yang dilahirkan. Polip endoserviks diangkat dan perlu diperiksasecara histologik.

3.  Tumor endometriuma.

a.       Polip endometriumSering didapati terutama dengan pemeriksaan histeroskop. Polip berasal dari:

1)      Adenoma, adenofibroma

2)      Mioma submukosum

3)      Plasenta

b.      Adenoma-adenofibromaBiasanya terjadi dari epitel endometrium dengan stroma yang sesuaidengan daur haid. Adenoma ini biasanya merupakan penampilan hyperplasiaendometrium, dengan konsistensi lunak dan berwarna kemerah-merahan.Gangguan yang sering ditimbulkan adalah metroragi sampai menometroragi,infertilias. Mempunyai kecenderungan kambuh kembali.

c.       Mioma submukosumSarang mioma dapat tumbuh bertangkai dan keluar dari uterus menjadimioma yang dilahirkan. Tumor berkonsistensi kenyal berwarna putih.

d.      Polip plasentaBerasal dari plasenta yang tertinggal setelah partus maupun abortus.Pemeriksaan histology memeperlihatkan vili korialis dalam berbagai tingkatdegenerasi yang dilapisi endometrium. Polip plasenta menyebabkan uterusmengalami subinvolusio yang menimbulkan perdarahan. Polip endometriosisumumnya diangkat dengan cara kauterisasi dan bedah laser.

4.  Miometrium Neoplasma ini berasal dari otot uterus dan jaringan ikat yang menumpangnya.Efek fibromatosa baik pada permukaan maupun pada tempat lain dalam abdomen.Menurut letaknya, mioma dapat kita bagi menjadi:

a.       Mioma submukosum: berada id bawah endometrium dan menonjol ke dalamrongga uterus.

           b.      Mioma intramural: mioma terdapat di dinding uterus di antara serabutmiometrium.

           c.       Mioma subserosum: apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa.

5.        AdenomiosisAdenomiosis adalah adanya sarang enometriosis di antara serabut miometrium.

6.        HemangiomaTumor jinak pembuluh darah ini jarang sekali ditemukan. Umunya didapatkansecara kebetulan pada pemeriksaan histologik uterus yang diangkat karena perdarahan. Bentuk histologinya dapat beraneka ragam.

Tumor pganas pada uterus.

            Kanker Rahim adalah tumor ganas pada endometrium (lapisan rahim).Kanker rahim biasanyaterjadi setelah masa menopause, paling sering menyerang wanita berusia 50-60 taun.Kanker bisamenyebar (metastase) secara lokal maupun ke berbagai bagian tubuh (misalnya kanalis servikalis,tuba falopii, ovarium, daerah di sekitar rahim, sistem getah bening atau ke bagian tubuh lainnyamelalui pembuluh darah).

1.        Penyebab

Penyebabnya yang pasti tidak diketahui, tetapi tampaknya penyakit ini melibatkan peningkatan kadar estrogen.Salah satu fungsi estrogen yang normal adalah merangsang pembentukan lapisan epitel pada rahim. Sejumlah besar estrogen yang disuntikkan kepada hewan percobaan di laboratorium menyebabkan hiperplasia endometrium dan kanker.Wanita yang menderita kanker rahim tampaknya memiliki faktor resiko tertentu. (faktor resiko adalah sesuatu yang menyebabkan bertambahnya kemungkinan seseorang untuk menderita suatu penyakit).Wanita yang memiliki faktor resiko tidak selalu menderita kanker rahim,sebaliknya banyak penderita kanker rahim yang tidak memiliki faktor resiko. Kadang tidak dapatdijelaskan mengapa seorang wanita menderita kanker rahim sedangkan wanita yang lainnya tidak.Penelitian telah menemukan beberapa faktor resiko pada kanker rahim:

a.    Usia Kanker uterus terutama menyeranga wanita berusia 50 tahun keatas.

b.    Hiperplasia endometrium

c.    Terapi Sulih Hormon (TSH)

          TSH digunakan untuk mengatasi gejala-gejala menopause, mencegah osteoporosisdan mengurangi resiko penyakit jantung atau stroke. Wanita yang mengkonsumsi estrogentanpa progesteron memiliki resiko yang lebih tinggi. Pemakaian estrogen dosis tinggi dan jangka panjang tampaknya mempertinggi resiko ini.Wanita yang mengkonsumsi estrogen dan progesteron memiliki resiko yang lebih rendah karena progesteron melindungi rahim.

d.   Obesitas

               Tubuh membuat sebagian estrogen di dalam jaringan lemak sehingga wanitayang gemuk memiliki kadar estrogen yang lebih tinggi. Tingginya kadar estrogenmerupakan penyebab meningkatnya resiko kanker rahim pada wanita obes.

e.    Diabetes (kencing manis)

f.     Hipertensi (tekanan darah tinggi)

g.    Tamoksifen

               Wanita yang mengkonsumsi tamoksifen untuk mencegah atau mengobatikanker payudara memiliki resiko yang lebih tinggi. Resiko ini tampaknya berhubungan dengan efek tamoksifen yang menyerupai estrogen terhadap rahim.Keuntungan yang diperoleh dari tamoksifen lebih besar daripada resiko terjadinyakanker lain, tetapi setiap wanita memberikan reaksi yang berlainan.

h.    RasKanker rahim lebih sering ditemukan pada wanita kulit putih.

i.      Kanker kolorektal

j.      Menarke (menstruasi pertama) sebelum usia 12 tahun

k.    Menopause setelah usia 52 tahun

l.      Tidak memiliki anak

m.  Kemandulan

n.    Penyakit ovarium polikista

o.    Polip endometrium.

2.        Gejala

Gejala kanker rahim tidak spesifik. Studi terbaru menunjukkan bahwa penderita kanker rahim biasanya mengalami gejala berikut ini secara menetap:

            tekanan abdomen (merasa penuh,bengkak atau kembung)

            Perasaan ingin buang air kecil terus menerus

Gejala lainnya meliputi:

1)         Gangguan pencernaan yang menetap (gas atau mual)

2)         Perubahan kebiasaan BAB tanpa alasan jelas,seperti sembelit

3)         Kehilangan nafsu makan atau cepat merasa kenyang

4)         Lemas & letihlesu yang berkelanjutan

5)         Sakit pada daerah sekitar pinggang/panggul

6)         Perubahan dalam siklus menstruasi

7)         Perdarahan rahim yang abnormal

8)        Perdarahan diantara 2 siklus menstruasi (pada wanita yang masih mengalami menstruasi)

9)         Perdarahan vagina atau spotting pada wanita pasca menopause

10)     Perdarahan yang sangat lama berat dan sering (pada wanita yang berusia diatas 40 tahun)

11)      Nyeri perut bagian bawah atau kram panggul

12)    Keluar cairan putih yang encer atau jernih (pada wanita pasca menopause)

13)     Nyeri atau kesulitan dalam berkemih

14)      Nyeri ketika melakukan hubungan seksual.

              Dengan mengetahui gejala nya diharapkan bidan dapat meduga degredasi ganas padakanker rahim dengan bertindak :

a.    Melakukan pemeriksaan pap smear

b.    Melakukan pemeriksaan dalam

      Rahim agak membesar,lunak

      Setelah pemeriksaan dalam kemungkinan terjadi perdarahan

      Pada pemeriksaan speculum :- Perdarahan dari mulut rahim- Jaringan keluar dari mulut rahimc.

c.    Jaringan yang keluar dari mulit rahim diambil dan dikirim ke dokter ahli patologianatomid.

d.   Bidan segera merujuk penderita untuk menegakkan diagnose pasti ke puskesmas,dokter ahli kandungan atau ke RS

3.    Diagnosa

 Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil pemeriksaan berikut:

                Pemeriksaan panggul

                Pap smear

                USG transvagin

                Biopsi endometrium.

Untuk membantu menentukan stadium atau penyebaran kanker, dilakukan pemeriksaan berikut:

                Pemeriksaan darah lengkap

                Pemeriksaan air kemih

                Rontgen dada

                CT scan tulang dan hati

                Sigmoidoskopi

                Limfangiografi

                Kolonoskopi

                Sistoskopi.

Bidan mempunyai tugas menegakkan diagnosis dini kanker rahim dengan :

1.        Melakukan KIE dan Motivasi tentang gejala klinik stadium awal-

  Beser putih atau bercampur darah

  Perdarahan mendadak/sedikit setelah menopause

  Terjadi sesak di bagian bawah abdomen

2.        Melakukan pemeriksaan sederhana ;

  Pengambilan pap smear

  Pemeriksaan dalam untuk menilai rahim3.

3.        Merujuk penderita untuk menegakkan diagnosa pasti

Staging (Menentukan stadium kanker)

Stadium I : kanker hanya tumbuh di badan Rahim

Stadium II : kanker telah menyebar ke leher rahim (serviks)

Stadium III : kanker telah menyebar ke luar rahim, tetapi masih di dalam rongga pangguldan belum menyerang kandung kemih maupun rektum. Kelenjar getah bening panggul mungkin mengandung sel-sel kanker.

Stadium IV : kanker telah menyebar ke dalam kandung kemih atau rektum atau kanker telah menyebar ke luar rongga panggul.

4.        Pengobatan

Pemilihan pengobatan tergantung kepada ukuran tumor, stadium, pengaruh hormon terhadap pertumbuhan tumor dan kecepatan pertumbuhan tumor serta usia dan keadaan umum penderita.

e.         Metode pengobatan:

1.      Pembedahan

Kebanyakan penderita akan menjalani histerektomi (pengangkatan rahim). Kedua tubafalopii dan ovarium juga diangkat (salpingo-ooforektomi bilateral) karena sel-sel tumor bisamenyebar ke ovarium dan sel-sel kanker dorman (tidak aktif) yang mungkin tertinggalkemungkinan akan terangsang oleh estrogen yang dihasilkan oleh ovarium. .

2.      Terapi penyinaran (radiasi)Digunakan sinar berenergi tinggi untuk membunuh sel-sel kanker.Terapi penyinaran merupakan terapi lokal, hanya menyerang sel-sel kanker di daerah yangdisinari. Pada stadium I, II atau III dilakukan terapi penyinaran dan pembedahan. Penyinaran bisadilakukan sebelum pembedahan (untuk memperkecil ukuran tumor) atau setelah pembedahan(untuk membunuh sel-sel kanker yang tersisa)

3.       Kemoterapi

Pada terapi hormonal digunakan zat yang mampu mencegah sampainya hormon ke selkanker dan mencegah pemakaian hormon oleh sel kanker. Hormon bisa menempel pada reseptor hormon dan menyebabkan perubahan di dalam jaringan rahim.Sebelum dilakukan terapi hormon, penderita menjalani tes reseptor hormon. Jika jaringanmemiliki reseptor, maka kemungkinan besar penderita akan memberikan respon terhadap terapihormonal. Terapi hormonal merupakan terapi sistemik karena bisa mempengaruhi sel-sel diseluruh tubuh. Pada terapi hormonal biasanya digunakan pil progesteron.

Terapi hormonal dilakukan pada:

  penderita kanker rahim yang tidak mungkin menjalani pembedahan ataupun terapi penyinaran

  penderita yang kankernya telah menyebar ke paru-paru atau organ tubuh lainnya

  penderita yang kanker rahimnya kembali kambuh.

            Jika kanker telah menyebar atau tidak memberikan respon terhadap terapi hormonal,maka diberikan obat kemoterapi lain, yaitu siklofosfamid, doksorubisin dan sisplastin.

Efek samping pengobatan kanker

1.    Setelah menjalani histerektomi, penderita biasanya mengalami nyeri dan merasasangat lelah. Kebanyakan penderita akan kembali menjalani aktivitasnya yang normaldalam waktu 4-8 minggu setelah pembedahan.Beberapa penderita mengalami mualdan muntah serta gangguan berkemih dan buang air besar.

2.    Wanita yang telah menjalani histerektomi tidak akan mengalami menstruasi dan tidak dapat hamil lagi. Jika ovarium juga diangkat, maka penderita juga mengalamimenopause. Hot flashes dan gejala menopause lainnya akibat histerektomi biasanyalebih berat dibandingkan dengan gejala yang timbul karena menopause alami.

3.    Pada beberapa penderita, histerektomi bisa mempengaruhi hubungan seksual.Penderita merasakan kehilangan sehingga mengalami kesulitan dalam melakukanhubungan seksual

f.        Pencegahan

1.    Setiap wanita sebaiknya menjalani pemeriksaan panggul dan Pap smear secara rutin,untuk menemukan tanda-tanda pertumbuhan yang abnormal.

2.    Wanita yang memiliki faktor resiko kanker rahim sebaiknya lebih sering menjalani pemeriksaan panggul, Pap smear dan tes penyaringan (termasuk biopsiendometrium).

E). Tumor pada ovarium

a.    Patologi

Pertumbuhan tumor prime diikuti oleh infiltrasi ke jaringan sekitar yang menyebabkan berbagai keluhan samar-samar seperti perasaan sebah, makan sedikit terasa cepat menjadikenyang, sering kembung, nafsu makan menurun. Kecenderungan untuk melakukan implantasi dirongga perut merupakan ciri khas suatu tumor ganas ovarium yang menghasilkan ascites.

Tumor ganas ovarium merupakan kumpulan tumor dengan histiogenesis yang beranekaragam, dapat berasal dari ketiga dermoblast (ektodermal,entodermal,dan mesodermal) dengansifat-sifat histologis maupun biologis yang beraneka ragam. Oleh sebab itu histiogenesis maupunklasifikasinya masih sering menjadi perdebatan.

Kira-kira 60% terdapat pada usia peri-menopausal, 30% dalam masa reproduksi dan 10% pada usia yang jauh lebih muda. Tumor ini dapat jinak (benigna), tidak jelas jinak tapi juga tidak  pasti ganas (borderline malignanc yatau carcinoma of low-malignant potential) dan yang jelasganas (true malignant).

Klasifikasi Tumor Ovrium Epitelial menurut WHO yang dimodifikasi :

1)   Tumor Epitelial yang umum : A. Serosa, B. Musinosa, C. Endometroid, D. Clearcell(mesonephroid) : a. Benigna, b. Borderline malignancy,c. Karsinoma,E. Brenner, F. Epitelialcampuran, G. Karsinoma tak terdiferensiasi, H. Tumor tak terklasifikasi.

2)   Sex-cord stromal tumours : A. Tumor Granulosa-theca cell : a. Benigna,b. Maligna,B.Androblastoma (sertoli-leydig), C. Gynandroblastoma, D. Tidak terklasifikasi

3)   Tumor-tumor lipid cell.

4)   Tumor-tumor Germ-cell :

A. Disgerminoma,

B.Tumor Sinus Endodermal,

C.KarsinomaEmbrional,

D.Poli-Embrioma,

E.Khoriokarsinoma,

F.Teratoma :

1. Immatur,

2.Matur(solidatau kistik)

 3.monodermal (stroma ovarii dan/ atau karsinoid, atau lainnya).

a.      Tumor-Tumor Epitelial Ovarium

            Ada 2 jenis : serosa dan musinosa. Kedua-duanya mempunyai kecenderungan untuk tumbuh bilateral dan berimplantasi di rongga peritoneum. Perubahan ke arah ganas terjadi pada yang berjenis serosa. Kistadenokarsinoma papiliferum pseudo-musinosa merupakan satu variasidari tumor dengan kemungkinan penyebaran lokal yang tinggi.

b.      Tumor-Tumor Stroma Sex-Cord

            Diduga berasal dari mesenkhim gonad , yang potensial mampu mendiferensiasi ke dalamstruktur gonad laki-laki dan wanita hingga tumor dapat mengakibatkan munculnya tanda-tanda maskulinisasi atau feminisasi pada penderitanya.

            AndroBlastoma atau tumor yang berasal dari mesenkhim akan mendiferensiasi ke dalamstruktur gonadal laki-laki : 1). Arrhenoblastoma ,mikroskopik terlihat gambaran tubuler dan berhubungan denagan gejala/ tanda defeminisasi atau maskulinisasi, 2)TUmor Sertoli cell,adalah bentuk feminisasi dari Androblastoma. Sel-sel sertoli merupakan sumber dari estrogen pada gonadlelaki, 3)Tmor Sel Granulosa, 4)TUmor Sel Theca.

c.       Tumor-Tumor Sel Germinal (Germcell tumours)

 Tumor ini berasal dari sel germinal dan derivatnya.

a.       Disgerminoma

Biasanya terdapat pada wanita muda dan sangat radioaktif. Tumor dengan permukaanrata, konsistensi kenyal, kecuali di bagian-bagian yang mengalami degenerasi, berwarna sawomatang sampai keabu-abuan. Pada pemeriksaan mikroskopik terlihat gambaran sarang-sarangsel telur yang besar, bundar, ovoid, atau poligonal, terpisah oleh septa jaringan ikat. 88,6%dapat disembuhkan hanya dengan USO (Unilateral Salpingo Oerectomy), kalau perlu pasca bedah dapat dipertimbangkan radioterapi pada Tumor bed karena tumor ini sangat radiosensitif dan radiocurable.

b.      Teratoma

Diduga berkembang dari jaringan embrional yang pluripoten dan mampu membentuk elemen-elemen dari ketiga lapisan embrional. Teratoma ovarium bisa ditemukan dalam bentuk kistik maupun solid. Teratoma maligna yang ganas berbentuk solid, terdiri atas campuran jaringan sel telur yang matang (matur) dan yang tidak matang (immatur). Teratomaganas biasanya ditemukan pada anak-anak dan pada penderita dalam masa pubertas. Tumor ini tumbuh cepat dan mempunyai prognosis yang buruk. Pada pemeriksaan klinik ditemukan tumor di samping uterus, kadang kala disertai perdarahan dari uterus dan ascites. Terapinya pembedahan dengan khemoterapi sebelum atau sesudahnya.

c.       Tumor sinus endodermal

 Berasal dari jolk sac atau saccus vitellinus,umumnya ditemukan pada gadis atauwanita muda (20 tahun) dan sangat ganas. Pada pemeriksaan mikroskopik didapatkanretikulum dengan ruangan berbentuk kistik (sinus endodermal) di tengahnya. Sinus tersebutterdiri atas pembuluh darah ditengahnya oleh sel-sel kuboid.

d.      Khoriokarsinoma

Tumor primer berasal dari ovarium jarang ditemukan mempunyai ciri-ciri sepertikhoriokarsinoma sesudah kehamilan (NTGG = Neoplasia Trofoblast Ganas Gestasional ).Pada pemeriksaan mikroskopik ditemukansinsio ± dan sitotrofoblas tanpa villikhoroalis.

e.       Gonado Blastoma

Tumor yang diperkenalkan oleh Scully pada tahun 1953 dijumpai dalam ovariumatau testis yang disgenetik, terdiri dari sel-sel telur dan sel-sel yang menyerupai sel-sel Sertoli-Leydig atau sel-sel granulosa. Kebanyakan penderitanya wanita dan seringmenunjukkan kario-tipe yang abnormal dengan mengandung khromosom Y.Gonadoblastoma mempunyai potensi untuk menjadi ganas.

d.     Tumor-Tumor yang berasal dari Stroma Ovariuma.

a.         Sarkoma OvariumTumor ganas ini dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

1.        Sarkoma teratoid: sering terdiri dari elemen-elemen tanpa diferensi, akan tetapiunsur-unsur teratoid masih dapat dikenal. Tumor tumbuh cepat dengan prognosis jelek.

2.        Stromal Sarkoma : berasal dari jaringan mesenkhim dan dapat ditemukan dalam 2 jenis : 1) Stroma-cell sarcoma dan 2) Leiomiosarkoma. Prognosis umumnya baik, apabila tumor belum meluas pada waktu operasi dilakukan.

3.        Sarkoma paramesonefrik : merupakan mixed mesodermal tumor, terdiri atas sel-sel epitel yang tersusun tidak rata dan stroma yang berproliferasi cepat. Tumor biasanya ditemukan pada wanita usia lanjut, tumbuh cepat dan dapatmenimbulkan rasa nyeri di perut bagian bawah. Penyebaran sel-sel tumor jugacepat secara hematogen.

b.        Karsinoma Ovarium Metastatik Karsinoma ini biasanya bilateral dan solid. Tumor primernya berasal dari korpusuterus, usus-usus, mamma atau kelejar tiroid. Termasuk dalam golongan ini adalah Tumor  Krukenberg yang mempunyai gambaran mikroskopik khas, berupa sel-sel yang menyerupai cincinsignet di tengah-tengah stroma. Sebagian besar dari Tumor Krukenberg adalahmetastatis darikarsinoma ventrikuli (gaster).

1.    Penyebaran

Tumor ganas ovarium menyebar secara limfogen ke kelenjar para aorta,mediastinal, dan supraklavikular, untuk seterusnya menyebar ke alat-alat yang jauh,terutama paru-paru, hati dan otak.

2.    Penetapan tingkat klinis keganasan

UICC	Kriteria	FIGO
T1	Terbatas pada ovarium	I
Tia	Satu ovarium, tanpa ascites	Ia
Tib	Kedua ovarium, tanpa ascites	Ib
Tic	Satu/ dua ovarium, ada ascites	Ic
T2	Dengan perluasan ke panggul	II
T2a	Uterus dan/ atau tuba, tanpa ascites	IIa
T2b	Jaringan panggul lainnya, tanpa ascites	IIb
T2c	Jaringan panggul lainnya, dengan ascites	IIc
T3	Perluasan ke usus halus/ omentum dalam panggul, atau penyebaran intraperitoneal / kelenjar retraperitoneal	III
M1	Penyebaran ke alat-alat jauh	IV

3.    Diagnosis

Diagnosis didasarkan atas 3 gejala/ tanda yang biasanya muncul dalam perjalanan penyakitnya yang sudah agak lanjut :

a)        Gejala desakan yang dihubungkan dengan pertumbuhan primer dan infiltrasike jaringan sekitar,

b)        Gejala diseminasi/ penyebaran yang diakibatkan oleh implantasi peritonealdan bermanifestasi adanya ascites

c)        Gejala hormonal yang bermanifestasi sebagai defeminisasi, maskulinisasi atau hiperestrogenisme ,intensitas gejala ini sangat bervariasi dengan tipehistologik tumor dan usia penderita.

Pemeriksaan ginekologik dan palpasi abdominal akan mendapatkan tumor ataumasa, di dalam panggul dengan bermacam-macam konsistensi mulai dari yang kistik sampai yang solid (padat). Pemakaian USG (Ultra Sono Graphy) dan CTscan (Computerised axial Tomography scanning) dapat memberi informasi yang berhargamengenai ukuran tumor dan perluasannya sebelum pembedahan. Laparotomi eksploratif disertai biopsi potong beku (Frozen section) masih tetap merupakan prosedur diagnostik  paling berguna untuk mendapat gambaran sebenarnhya mengenai tumor dan perluasannya seta menentukan strategi penanganan selanjutnya.

4.    Terapi Tumor Ganas Ovarium

 Pada tingkatan awal, prosedur adalah TAH + BSO + OM + APP (optional). Luas prosedur pembedahan ditentukan oleh insidensi dari seringnya penyebaran ke sebelahyang lain (bilateral) dan kecenderungan untuk menginvasi badan rahim (korpus uteri).Tindakan konservatif (hanya mengangkat tumor ovariumnya saja : Oophorektomi atau oophoro kistektomi) masih dapat dibenarkan jika tingkat klinik penyakit T1a, wanitamasih muda, blum mempunyai anak, derajat keganasan tuor rendah seperti disgerminoma,tumor sel granulosa, dan arr henoblastoma Atau low potential malignancy=bordeline malignancy.

5.    Radioterapi

Sebagai pengobatan lanjutan umumnya digunakan pada tingkat klinik TI dan T2(FIGO: Tingkat I dan II), yang diberikan kpada panggul saja atau seluruh rongga perut.

Pada tingkat klinik T3 dan T4 (FIGO: tingkay III dan IV) dilakukan debulking dilanjutkan dengan khemoterapi. Radiasi untuk membunuh sel-sel tumor yang tersisa,hanya efektif pada jenis tumor yang peka terhadap sinar (radiosensitif) sepertidisgerminoma dan tumor sel granulosa.

6.    Khemoterapi

Sekarang telah mendapat tempat yang diakui dalam penanganan tumor ganasovarium. Sejumlah obat sitostatika telah digunakan, termasuk agens alkylating (seperti cyclophospamide,chlorambucil ),antimetabolit (seperti Adriamisin) dan agens lain(seperti Cis-Platinum). Penanganan paliatif tumor ganas ovarium sering menggunakan preparat hormon progestativa.

7.    Komplikasi

Obstruksi usus merupakan komplikasi yang sering terjadi pada kasus tingkatanlanjut yang dikelola dengan melakukan reseksi usus sekali atau beberapa kali untuk membuat by pass bila kondisi penderita mengizinkan.

8.    Second-look laparotomi

 Untuk memastikan keberhasilan penanganan dengan radioterapi ataukhemoterapi, lazim dilakukan laparotomi kedua, bahkan kadang sampai ketiga (third-look laparotomi). Hal ini memungkinkan kita membuat penilaian akurat proses penyakit,hingga dapat menetapkan strategi pengobatan selanjutnya. Bisa dihentikan atau perludilanjutkan dengan alternatif pengobatan lain.

5. Neoplasma Ovarium yang jarang Teratoma ovarium (termasuk Tumor sinus Endodermal ). Menarik perhatian karena pekanya terhadap khemoterapi dan hubungannya dengan petanda tumor (tumor marker ) AFP(Alfa Feto-protein). Petanda tumor ini sangat berguna untuk diagnosis maupun pemantauan(monitoring) dan penanganan/ pengobatan.

Tumor yang mensekresi endokrin adalah penting karena mereka dapat menampakkandiri dengan kelainan-kelainan endokrin, dan pengobatannya mungkin akan sangat efektif dengan mengendalikan gejala-gejalanya.

Pengamatan lanjut

Untuk tumor ganas ovarium skema/ bagan pengamatan lanjut (follow up control)adalah sebagai berikut :

a.  Sampai 1 tahun setelah penanganan, setiap 2 bulan,

b. Kemudian sampai 3 tahun setelah penanganan, setiap 4 bulan,

c.  Kemudian sampai 5 tahun setlah penanganan, setipa 6 bulan,

d. Seterusnya setiap setahun sekali.

Konsep tatalaksana kanker ovariumPredisposisi :

a.  Kista pada anak/remaja

b. Kista usia lanjut

c.  Kista di atas 45 tahun

d. Ovarium masih teraba pada menopause

Keluhan utama :

1. Tanpa keluhan

2. Kista cepat besar

3. Stadium lanjut :

-          Kahesia

-          Tumor pada abdomen

-          Asites

-          Metastase-kaki edema

Pemeriksaan kanker ovarium :

-          Inspeksi :

1. Terlihat tumor pada abdomen

2. Pembuluh darah prominen

3. Badan atas kurus,edema tungkai

-          Pemeriksaan palpasi :

1. Teraba tumor

2. Nerbenjol-benjol

3. Gerak terbatas

4. Terdapat asites

5. Konsitensi: padat kenyal- Pemeriksaan dalam :Terasa teraba tumor abdomen,Padat kenyal gerak terbatas3. Ovarium masih teraba setelah menopause.

E .Tumor pada payudara

Tumor jinak

Tumor ganas pada payudara

Kanker adalah suatu kondisi dimana sel telah kehilangan pengendalian dan mekanisme normalnya, sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat dan tidak terkendali. Selain itu, kanker payudara (Carcinoma mammae) didefinisikan sebagai suatu penyakit neoplasma yang ganas yang berasal dari parenchyma. Penyakit ini oleh Word Health Organization (WHO) dimasukkan ke dalam International Classification of Diseases (ICD) dengan kode nomor 17.

Beberapa jenis kanker payudara sering menunjukkan disregulasi hormon HGF dan onkogen Met, serta ekspresi berlebih enzim PTK-6.

Ø  Transformasi

Sel-sel kanker dibentuk dari sel-sel normal dalam suatu proses rumit yang disebut transformasi, yang terdiri dari tahap inisiasi dan promosi.

Ø  Fase inisiasi

Pada tahap inisiasi terjadi suatu perubahan dalam bahan genetik sel yang memancing sel menjadi ganas. Perubahan dalam bahan genetik sel ini disebabkan oleh suatu agen yang disebut karsinogen, yang bisa berupa bahan kimia, virus, radiasi (penyinaran) atau sinar matahari. Tetapi tidak semua sel memiliki kepekaan yang sama terhadap suatu karsinogen. Kelainan genetik dalam sel atau bahan lainnya yang disebut promotor, menyebabkan sel lebih rentan terhadap suatu karsinogen. Bahkan gangguan fisik menahunpun bisa membuat sel menjadi lebih peka untuk mengalami suatu keganasan.

Progesteron, sebuah hormon yang menginduksi ductal side-branching pada kelenjar payudara dan lobualveologenesis pada sel epitelial payudara, diperkirakan berperan sebagai aktivator lintasan tumorigenesis pada sel payudara yang diinduksi oleh karsinogen. Progestin akan menginduksi transkripsi regulator siklus sel berupa siklin D1 untuk disekresi sel epitelial. Sekresi dapat ditingkatkan sekitar 5 hingga 7 kali lipat dengan stimulasi hormon estrogen, oleh karena estrogen merupakan hormon yang mengaktivasi ekspresi pencerap progesteron pada sel epitelial. Selain itu, progesteron juga menginduksi sekresi kalsitonin sel luminal dan morfogenesis kelenjar.

Ø  Fase promosi

Pada tahap promosi, suatu sel yang telah mengalami inisiasi akan berubah menjadi ganas. Sel yang belum melewati tahap inisiasi tidak akan terpengaruh oleh promosi. Karena itu diperlukan beberapa faktor untuk terjadinya keganasan (gabungan dari sel yang peka dan suatu karsinogen).

Ø  Fase metastasis

Metastasis menuju ke tulang merupakan hal yang kerap terjadi pada kanker payudara, beberapa diantaranya disertai komplikasi lain seperti simtoma hiperkalsemia, pathological fractures atau spinal cord compression.Metastasis demikian bersifat osteolitik, yang berarti bahwa osteoklas hasil induksi sel kanker merupakan mediator osteolisis dan mempengaruhi diferensiasi dan aktivitas osteoblas serta osteoklas lain hingga meningkatkan resorpsi tulang.

Tulang merupakan jaringan unik yang terbuat dari matriks protein yang mengandung kalsium dengan kristal hydroxyappatite sehingga mekanisme yang biasa digunakan oleh sel kanker untuk membuat ruang pada matriks ekstraselular dengan penggunaan enzim metaloproteinase matriks tidaklah efektif. Oleh sebab itu, resorpsi tulang yang memungkinkan invasi neoplastik terjadi akibat interaksi antara sel kanker payudara dengan sel endotelial yang dimediasi oleh ekspresi VEGF. VEGF merupakan mitogen angiogenik positif yang bereaksi dengan sel endotelial. Tanpa faktor angiogenik negatif seperti angiostatin, sel endotelial yang berinteraksi dengan VEGF sel kanker melalui pencerap VEGFR-1 dan VEGFR-2, akan meluruhkan matriks ekstraselular, bermigrasi dan membentuk tubulus.

Ø  Klasifikasi

Terdapat beberapa jenis sel kanker yang dapat terkultur pada kanker payudara, yaitu sel MCF-7, sel T-47D, sel MDA-MB-231, sel MB-MDA-468, sel BT-20 dan sel BT-549.

Ø  Histopatologi

Berdasarkan WHO Histological Classification of breast tumor, kanker payudara diklasifikasikan sebagai berikut:

1. Non-invasif karsinoma
• Non-invasif duktal karsinoma
• Lobular karsinoma in situ
2. Invasif karsinoma
• Invasif duktal karsinoma
• Papilobular karsinoma
• Solid-tubular karsinoma
• Scirrhous karsinoma
• Special types
• Mucinous karsinoma
• Medulare karsinoma
• Invasif lobular karsinoma
• Adenoid cystic karsinoma
• karsinoma sel squamos
• karsinoma sel spindel
• Apocrin karsinoma
• Karsinoma dengan metaplasia kartilago atau osseus metaplasia
• Tubular karsinoma
• Sekretori karsinoma
• Lainnya

3. Paget's Disease

Ø  Stadium

Stadium penyakit kanker adalah suatu keadaan dari hasil penilaian dokter saat mendiagnosis suatu penyakit kanker yang diderita pasiennya, sudah sejauh manakah tingkat penyebaran kanker tersebut baik ke organ atau jaringan sekitar maupun penyebaran ketempat lain. Stadium hanya dikenal pada tumor ganas atau kanker dan tidak ada pada tumor jinak. Untuk menentukan suatu stadium, harus dilakukan pemeriksaan klinis dan ditunjang dengan pemeriksaan penunjang lainnya yaitu histopatologi atau PA, rontgen , USG, dan bila memungkinkan dengan CT scan, scintigrafi, dll. Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistem TNM yang direkomendasikan oleh UICC (International Union Against Cancer dari World Health Organization)/AJCC (American Joint Committee On cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons).

Sistem TNM

TNM merupakan singkatan dari "T" yaitu tumor size atau ukuran tumor , "N" yaitu node atau kelenjar getah bening regional dan "M" yaitu metastasis atau penyebaran jauh. Ketiga faktor T, N, dan M dinilai baik secara klinis sebelum dilakukan operasi, juga sesudah operasi dan dilakukan pemeriksaan histopatologi (PA). Pada kanker payudara, penilaian TNM sebagai berikut:

• T (tumor size), ukuran tumor:
• T 0: tidak ditemukan tumor primer
• T 1: ukuran tumor diameter 2 cm atau kurang
• T 2: ukuran tumor diameter antara 2-5 cm
• T 3: ukuran tumor diameter > 5 cm
• T 4: ukuran tumor berapa saja, tetapi sudah ada penyebaran ke kulit atau dinding dada atau pada keduanya, dapat berupa borok, edema atau bengkak, kulit payudara kemerahan atau ada benjolan kecil di kulit di luar tumor utama

• N (node), kelenjar getah bening regional (kgb):
• N 0: tidak terdapat metastasis pada kgb regional di ketiak/aksilla
• N 1: ada metastasis ke kgb aksilla yang masih dapat digerakkan
• N 2: ada metastasis ke kgb aksilla yang sulit digerakkan
• N 3: ada metastasis ke kgb di atas tulang selangka (supraclavicula) atau pada kgb di mammary interna di dekat tulang sternum
• M (metastasis), penyebaran jauh:
• M x: metastasis jauh belum dapat dinilai
• M 0: tidak terdapat metastasis jauh
• M 1: terdapat metastasis jauh

Setelah masing-masing faktor T, N, dan M didapatkan, ketiga faktor tersebut kemudian digabung dan akan diperoleh stadium kanker sebagai berikut:

• Stadium 0: T0 N0 M0
• Stadium 1: T1 N0 M0
• Stadium II A: T0 N1 M0/T1 N1 M0/T2 N0 M0
• Stadium II B: T2 N1 M0 / T3 N0 M0
• Stadium III A: T0 N2 M0/T1 N2 M0/T2 N2 M0/T3 N1 M0/T2 N2 M0
• Stadium III B: T4 N0 M0/T4 N1 M0/T4 N2 M0
• Stadium III C: Tiap T N3 M0
• Stadium IV: Tiap T-Tiap N-M1

Genetik

Array-mikro DNA

Array-mikro DNA merupakan suatu metode yang diawali dengan membandingkan sel normal dengan sel kanker dan melihat perbedaan yang terjadi pada ekspresi genetik antara dua jenis sel. Walaupun perbedaan ekspresi genetik tersebut belum tentu menunjukkan ciri khas onkogen sel kanker, namun beberapa grup periset mempertimbangkan bahwa beberapa grup/kluster gen mempunyai kecenderungan untuk meninggalkan jejak genetik pada sel lain hingga terjadi ekspresi genetik yang sama, yang disebut profil genetik. Dengan demikian, dinamika fungsional gen dan genom dapat diamati seperti proses transkripsi mRNA, identifikasi domain pengikat dari protein asam nukleat, analisis single-nucleotide polymorphism.^[8]

Sejumlah profil genetik telah diajukan oleh berbagai pihak, beberapa diantaranya adalah:

• Profil genetik dari American Society of Clinical Oncology yang menawarkan klasifikasi berdasarkan CA 15.3, CA 27.29, CEA, pencerap estrogen, pencerap progesteron, pencerap faktor pertumbuhan epidermal-2, aktivator plasminogen urokinase, penghambat aktivator plasminogen 1.^[9] Penggunaan kategori berikut sebagai dasar diagnosa juga dianggap belum cukup; DNA/ploiditas dengan penggunaan sitometri, p53, cathepsin D, siklin E, multiparameter assays tertentu, deteksi metastasis-mikro pada sumsum tulang dan kadar sel tumor dalam sirkulasi darah.
• Profil genetik yang disebut normal breast-like, basal, luminal A, luminal B, dan ERBB2+.^[10]
• Subtipe berdasarkan ESR1/ERBB2 dengan profil ESR1+/ERBB2-, ESR1-/ERBB2-, dan ERBB2+.^[10]

Ø  Profil intrinsik Perou-Sørlie

Dari sudut pandang histologi, sel tumor payudara merupakan jaringan kompleks yang terdiri dari berbagai jenis sel selain sel kanker.Untuk mendapatkan profil genetik dari sebuah tumor, perlu diketahui ekspresi genetik khas dari tiap sel yang merupakan hasil transkripsi kluster gen tertentu, kemudian dicari kesamaan kluster pada sel lain dari jenis yang berbeda.

Pada profil intrinsik, ditemukan 8 kluster genetik yang merupakan variasi sel-sel tertentu yang terdapat di dalam tumor.

1. Sel endotelial. Sebuah kluster gen merupakan ciri khas ekspresi genetik sel endotelial, seperti CD34, CD31, faktor von Willebrand, baik sel endotelial dari kultur HUVEC maupun HMVEC.
2. Sel stromal. Ekspresi protein dari sel stromal merupakan kluster genetik yang teridentifikasi terlebih dahulu dan meliputi beberapa isomer kolagen
3. Sel payudara normal maupun yang kaya akan adiposa dengan kluster genetik meliputi fatty-acid binding protein 4 dan PPAR
4. Sel B, meninggalkan jejak genetik seperti ekspresi gen berupa protein imunoglobulin saat melakukan infiltrasi dan memberikan variasi pada kluster genetik seperti yang terjadi pada ekspresi sel RPMI-8226 dari kultur mieloma multipel.
5. Sel T juga meninggalkan jejak genetik yang menjadi indikasi aktivitas infiltrasi. Sebuah kluster geneteik meliputi kluster diferensiasi CD3 dan 2 subunit pencerap sel T ditemukan pada sel MOLT-4 dari kultur leukimia.
6. Makrofaga. Sebuah kluster genetik yang nampaknya merupakan ciri khas makrofaga/monosit adalah ekspresi CD68, acid phosphatase 5, chitinase dan lysozyme.

Terdapat dua jenis sel epitelial pada kelenjar ini, yaitu sel basal atau sel mioepitelial, dan sel epitelial luminal. Banyak gen yang hanya dimiliki oleh salah satu jenis sel ini dan jarang ditemukan gen yang dimiliki oleh kedua sel. Kluster genetik sel basal meliputi keratin-5, keratin-17, integrin-4 dan laminin. Sedangkan kluster genetik sel luminal meliputi faktor transkripsi yang berkaitan dengan pencerap estrogen seperti GATA-binding protein-3, X-box binding protein-1 dan hepatocyte nuclear factor-3.

Lintasan onkogenik

Klasifikasi menurut lintasan onkogenik terbagi menjadi 4 subtipe yang disebut

• luminal A yang disertai ekspresi pencerap hormon, baik estrogen, progesteron maupun keduanya, dan tanpa ekspresi HER-2 (bahasa Inggris: human epidermal growth factor receptor 2). Pada subtipe luminal A, terjadi ekspresi berlebihan protein yang berperan dalam lintasan metabolisme asam lemak dan lintasan transduksi sinyal selular yang menggunakan steroid, khususnya melalui ekspresi pencerap estrogen.^[12]
• luminal B dengan pencerap hormon +, HER-2 +.
• triple negative dengan pencerap hormon -, HER-2 -.
• HER-2 over-expressing dengan pengecerap hormon -, HER-2 +.

Berdasarkan klasifikasi ini, hasil sampling dari 2.544 kasus yang terjadi di Amerika, 73% didapati mengidap subtipe luminal A, 12% penderita luminal B, 11% adalah kanker triple negative dan 4% merupakan jenis HER-2 over-expressing.^[13]

Beberapa ahli lain menambahkan subtipe seperti;

• basal-like dengan ekspresi berlebih protein yang berperan pada proliferasi dan diferensiasi sel, lintasan p21 dan transduksi sinyal dalam siklus sel pada checkpoint antara fase G₁ dan fase S.
• basal A dengan lintasan ETS dan gen BRCA1.
• basal B dengan lintasan sel mesenkimal dan/atau sel punca/sel progenitor

Ø  Gejala klinis

Gejala klinis kanker payudara dapat berupa:

Benjolan pada payudara

Umumnya berupa benjolan yang tidak nyeri pada payudara. Benjolan itu mula-mula kecil, semakin lama akan semakin besar, lalu melekat pada kulit atau menimbulkan perubahan pada kulit payudara atau pada puting susu.

Erosi atau eksema puting susu

Kulit atau puting susu tadi menjadi tertarik ke dalam (retraksi), berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d'orange), mengkerut, atau timbul borok (ulkus) pada payudara. Borok itu semakin lama akan semakin besar dan mendalam sehingga dapat menghancurkan seluruh payudara, sering berbau busuk, dan mudah berdarah. Ciri-ciri lainnya antara lain:

• Pendarahan pada puting susu.
• Rasa sakit atau nyeri pada umumnya baru timbul apabila tumor sudah besar, sudah timbul borok, atau bila sudah muncul metastase ke tulang-tulang.
• Kemudian timbul pembesaran kelenjar getah bening di ketiak, bengkak (edema) pada lengan, dan penyebaran kanker ke seluruh tubuh (Handoyo, 1990).

Kanker payudara lanjut sangat mudah dikenali dengan mengetahui kriteria operbilitas Heagensen sebagai berikut:

• terdapat edema luas pada kulit payudara (lebih 1/3 luas kulit payudara);
• adanya nodul satelit pada kulit payudara;
• kanker payudara jenis mastitis karsinimatosa;
• terdapat model parasternal;
• terdapat nodul supraklavikula;
• adanya edema lengan;
• adanya metastase jauh;
• serta terdapat dua dari tanda-tanda locally advanced, yaitu ulserasi kulit, edema kulit, kulit terfiksasi pada dinding toraks, kelenjar getah bening aksila berdiameter lebih 2,5 cm, dan kelenjar getah bening aksila melekat satu sama lain.

Keluarnya cairan (Nipple discharge)

Nipple discharge adalah keluarnya cairan dari puting susu secara spontan dan tidak normal. Cairan yang keluar disebut normal apabila terjadi pada wanita yang hamil, menyusui dan pemakai pil kontrasepsi. Seorang wanita harus waspada apabila dari puting susu keluar cairan berdarah cairan encer dengan warna merah atau coklat, keluar sendiri tanpa harus memijit puting susu, berlangsung terus menerus, hanya pada satu payudara (unilateral), dan cairan selain air susu.

Faktor-faktor penyebab

·         Faktor risiko

Menurut Moningkey dan Kodim, penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui, tetapi terdapat banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara diantaranya:

1. Faktor reproduksi: Karakteristik reproduktif yang berhubungan dengan risiko terjadinya kanker payudara adalah nuliparitas, menarche pada umur muda, menopause pada umur lebih tua, dan kehamilan pertama pada umur tua. Risiko utama kanker payudara adalah bertambahnya umur. Diperkirakan, periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan window of initiation perkembangan kanker payudara. Secara anatomi dan fungsional, payudara akan mengalami atrofi dengan bertambahnya umur. Kurang dari 25% kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause sehingga diperkirakan awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya perubahan klinis.
2. Penggunaan hormon: Hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker payudara. Laporan dari Harvard School of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang signifikan pada para pengguna terapi estrogen replacement. Suatu metaanalisis menyatakan bahwa walaupun tidak terdapat risiko kanker payudara pada pengguna kontrasepsi oral, wanita yang menggunakan obat ini untuk waktu yang lama mempunyai risiko tinggi untuk mengalami kanker payudara sebelum menopause. Sel-sel yang sensitive terhadap rangsangan hormonal mungkin mengalami perubahan degenerasi jinak atau menjadi ganas^[15].
3. Penyakit fibrokistik: Pada wanita dengan adenosis, fibroadenoma, dan fibrosis, tidak ada peningkatan risiko terjadinya kanker payudara. Pada hiperplasis dan papiloma, risiko sedikit meningkat 1,5 sampai 2 kali. Sedangkan pada hiperplasia atipik, risiko meningkat hingga 5 kali.
4. Obesitas: Terdapat hubungan yang positif antara berat badan dan bentuk tubuh dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Variasi terhadap kekerapan kanker ini di negara-negara Barat dan bukan Barat serta perubahan kekerapan sesudah migrasi menunjukkan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini.
5. Konsumsi lemak: Konsumsi lemak diperkirakan sebagai suatu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Willet dkk. melakukan studi prospektif selama 8 tahun tentang konsumsi lemak dan serat dalam hubungannya dengan risiko kanker payudara pada wanita umur 34 sampai 59 tahun.
6. Radiasi: Eksposur dengan radiasi ionisasi selama atau sesudah pubertas meningkatkan terjadinya risiko kanker payudara. Dari beberapa penelitian yang dilakukan disimpulkan bahwa risiko kanker radiasi berhubungan secara linier dengan dosis dan umur saat terjadinya eksposur.
7. Riwayat keluarga dan faktor genetik: Riwayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam riwayat penderita yang akan dilaksanakan skrining untuk kanker payudara. Terdapat peningkatan risiko keganasan pada wanita yang keluarganya menderita kanker payudara. Pada studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungan dengan gen tertentu. Apabila terdapat BRCA 1, yaitu suatu gen kerentanan terhadap kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60% pada umur 50 tahun dan sebesar 85% pada umur 70 tahun. Faktor Usia sangat berpengaruh -> sekitar 60% kanker payudara terjadi di usia 60 tahun. Resiko terbesar usia 75 tahun ^[16]

Faktor Genetik

Kanker peyudara dapat terjadi karena adanya beberapa faktor genetik yang diturunkan dari orangtua kepada anaknya. Faktor genetik yang dimaksud adalah adanya mutasi pada beberapa gen yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara gen yang dimaksud adalah beberapa gen yang bersifat onkogen dan gen yang bersifat mensupresi tumor.

Gen pensupresi tumor yang berperan penting dalam pembentukan kanker payudara diantaranya adalah gen BRCA1 dan gen BRCA2.

Pengobatan kanker

Ada beberapa pengobatan kanker payudara yang penerapannya banyak tergantung pada stadium klinik penyakit (Tjindarbumi, 1994), yaitu:

Mastektomi

Mastektomi adalah operasi pengangkatan payudara. Ada 3 jenis mastektomi (Hirshaut & Pressman, 1992):

• Modified Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara, jaringan payudara di tulang dada, tulang selangka dan tulang iga, serta benjolan di sekitar ketiak.
• Total (Simple) Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan seluruh payudara saja, tetapi bukan kelenjar di ketiak.
• Radical Mastectomy, yaitu operasi pengangkatan sebagian dari payudara. Biasanya disebut lumpectomy, yaitu pengangkatan hanya pada jaringan yang mengandung sel kanker, bukan seluruh payudara. Operasi ini selalu diikuti dengan pemberian radioterapi. Biasanya lumpectomy direkomendasikan pada pasien yang besar tumornya kurang dari 2 cm dan letaknya di pinggir payudara.

Radiasi

Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi (Denton, 1996). Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi.

Kemoterapi

Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker atau sitokina dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker melalui mekanisme kemotaksis. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh (Denton, 1996). Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi.

Lintasan metabolisme

Asam bifosfonat merupakan senyawa penghambat aktivitas osteoklas dan resorpsi tulang yang sering digunakan untuk melawan osteoporosis yang diinduksi oleh ovarian suppression, hiperkalsemia dan kelainan metabolisme tulang, menunjukkan efektivitas untuk menurunkan metastasis sel kanker payudara menuju tulang. Walaupun pada umumnya asupan asam bifosfonat dapat ditoleransi tubuh, penggunaan dalam jangka panjang dapat menimbulkan efek samping seperti osteonekrosis dan turunnya fungsi ginjal.CT dapat menginduksi sel kanker payudara untuk memproduksi cAMP dan menghambat perkembangan sel kanker. Molekul cAMP tersebut terbentuk dari ekspresi pencerap CT yang terhubung adenylate cyclase oleh paling tidak satu buah guanine nucleotide-binding protein. Respon cAMP terhadap CT dapat menurun ketika sel terinkubasi senyawa mitogenik berupa 17beta-estradiol dan EGF; dan meningkat seiring inkubasi senyawa penghambat pertumbuhan seperti tamoxifen dan 1,25(OH)₂D₃; serta oligonukleotida dan proto-onkogen c-myc. Namun penggunaan tamoxifen meningkatkan risiko terjadi polip endometrial, hiperplasia dan kanker, melalui mekanisme adrenomedulin.

Respon berupa produksi cAMP yang kuat, tidak ditemukan pada senyawa selain CT. Senyawa efektor adenylate cyclase seperti forskolin dan senyawa beta-adrenergic receptor agonist seperti isoproterenol hanya menghasilkan sedikit produksi cAMP.

Pada sel MDA-MB-231, CT akan menginduksi fosforilasi c-Raf pada serina posisi ke 259 melalui lintasan protein kinase A dan menyebabkan terhambatnya fosforilasi ERK1/2 yang diperlukan

Strategi pencegahan

Pada prinsipnya, strategi pencegahan dikelompokkan dalam tiga kelompok besar, yaitu pencegahan pada lingkungan, pada pejamu, dan milestone. Hampir setiap epidemiolog sepakat bahwa pencegahan yang paling efektif bagi kejadian penyakit tidak menular adalah promosi kesehatan dan deteksi dini. Begitu pula pada kanker payudara, pencegahan yang dilakukan antara lain berupa:

Pencegahan primer

Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan salah satu bentuk promosi kesehatan karena dilakukan pada orang yang "sehat" melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada berbagai faktor risiko dan melaksanakan pola hidup sehat. Pencagahan primer ini juga bisa berupa pemeriksaan SADARI (pemeriksaan payudara sendiri) yang dilakukan secara rutin sehingga bisa memperkecil faktor risiko terkena kanker payudara.^[25]

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder dilakukan terhadap individu yang memiliki risiko untuk terkena kanker payudara. Setiap wanita yang normal dan memiliki siklus haid normal merupakan populasi at risk dari kanker payudara. Pencegahan sekunder dilakukan dengan melakukan deteksi dini. Beberapa metode deteksi dini terus mengalami perkembangan. Skrining melalui mammografi diklaim memiliki akurasi 90% dari semua penderita kanker payudara, tetapi keterpaparan terus-menerus pada mammografi pada wanita yang sehat merupakan salah satu faktor risiko terjadinya kanker payudara. Karena itu, skrining dengan mammografi tetap dapat dilaksanakan dengan beberapa pertimbangan antara lain:

• Wanita yang sudah mencapai usia 40 tahun dianjurkan melakukan cancer risk assessement survey.
• Pada wanita dengan faktor risiko mendapat rujukan untuk dilakukan mammografi setiap tahun.
• Wanita normal mendapat rujukan mammografi setiap 2 tahun sampai mencapai usia 50 tahun.

Foster dan Constanta menemukan bahwa kematian oleh kanker payudara lebih sedikit pada wanita yang melakukan pemeriksaan SADARI (Pemeriksaan Payudara Sendiri) dibandingkan yang tidak. Walaupun sensitivitas SADARI untuk mendeteksi kanker payudara hanya 26%, bila dikombinasikan dengan mammografi maka sensitivitas mendeteksi secara dini menjadi 75%

Pencegahan tertier

Pencegahan tertier biasanya diarahkan pada individu yang telah positif menderita kanker payudara. Penanganan yang tepat penderita kanker payudara sesuai dengan stadiumnya akan dapat mengurangi kecatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita. Pencegahan tertier ini penting untuk meningkatkan kualitas hidup penderita serta mencegah komplikasi penyakit dan meneruskan pengobatan. Tindakan pengobatan dapat berupa operasi walaupun tidak berpengaruh banyak terhadap ketahanan hidup penderita. Bila kanker telah jauh bermetastasis, dilakukan tindakan kemoterapi dengan sitostatika. Pada stadium tertentu, pengobatan yang diberikan hanya berupa simptomatik dan dianjurkan untuk mencari pengobatan alternatif.

Daftar Pustaka

Rahardjo.S. Myoma uteri di Rumah Sakit.Dr. Soetomo 1972-1974.skripsi. Surabaya: Bagian Obstetri dan ginekologi

Sulistyo, R. Sunardi Saiman R. Myoma uteri di rumah sakit Hasan Sadikin Bandung, 1970-1972. Medan : Kngr Myoma Ginekol Indonesia III, 1976

http://tumor ganas.com/1101/kanker-ovarium/

http://rahmat-dharmawan.com/kanker-indung-telur-atau-ovarium/

http://astaqauliyah.com/2010/05/referat-kedokteran-epidemiologi-etiologi-dan-patofisiologi- penyakit-kista-ovarium/

Prawirohardjo, Sarwono. 2007.Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka edisi 2