ASUHAN KEBIDANAN
PADA NY “A” UMUR 25 TAHUN G1P0A0 DALAM PERSALINAN KALA II
NORMAL
DI BPS NY. UMI KHISNUL, Amd. Keb
MANTINGAN-NGAWI
Tanggal pengkajian : 5 Oktober 2012
Jam : 14:00 Wib
I. PENGKAJIAN
A
.DATA SUBYEKTIF
1.
IDENTITAS
IBU SUAMI
Nama : “A” “
L”
Umur : 25 tahun 28
tahun
Agama : Islam Islam
Suku /Bangsa : Jawa/Indonesia Jawa/Indonesia
Pendidikan : SMA STM
Pekerjaan : IRT Pegawai
swasta
Alamat : jln.Cemara
indah RT 12/RW jln.Cemara indah RT 12/RW
06 Purworwjo 06 Purworwjo
No Telpon : 081916123123 081916345345
2. Alasan kunjungan
Ibu mengatakan merasa
kenceng-kenceng sejak pukul 12.00 wib tanggal 5 Oktober 2012 dibagian perutnya,
serta mengeluarkan darah bercampur lendir, lalu dibawa kebidan jam 14.00
tanggal 5 Oktober 2012.
3.
Riwayat
menstruasi
Menarche : 13 tahun Siklus
: 28 hari
Lama : 5-7 hari Teratur : Teratur
Sifat
darah : cair Keluhan : Tidak ada
4.
Riwayat
Perkawinan
Status
pernikahan : syah Menikah ke : 1
Lama : 2 tahun Usia menikah pertama kali : 23 tahun
5. Riwayat
obstetrik : G1 P0 A0 Ah0
|
no
|
Hamil
ke
|
Persalinan
|
Anak
|
Nifas
|
|||||||
|
Tahun
|
Tempat
|
Umur kehamilan
|
Jenis
|
penolong
|
JK
|
BB
|
B
|
Keadaan
|
|||
|
1
|
Hamil ini
|
||||||||||
6.
Riwayat kontrasepsi yang
digunaka
|
no
|
Jenis kontrasepsi
|
Pasang
|
Lepas
|
||||||
|
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Keluhan
|
Tgl
|
Oleh
|
Tempat
|
Alasan
|
||
|
1
|
Belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
apapun
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
-
|
7. Riwayat
Kehamilan sekarang
a. HPM
: 40 minggu yang lalu tanggal 30-07-2011
HPL
: 06-05-2012
b. ANC
pertama kali umur kehamilan : 4+2 minggu
c. Kunjungan
ANC
Trimester I
Frekuensi : 3
x, Tempat :
BPS Oleh : Bidan
Keluhan : Mual muntah
Terapi : Asam folat , kalsium
Trimester II
Frekuensi : 2 x, Tempat
: BPS Oleh : Bidan
Keluhan : tidak
ada keluhan
Terapi :
Fe , kalsium
, vit C
Trimester
III
Frekuensi : 3 x, Tempat
: BPS Oleh : Bidan
Keluhan : tidak
ada keluhan
Terapi :
Fe , kalsium
, vit C
d.
Imunisasi TT
TT
1 : Pada umur kehamilan 4+2
Minggu
TT 2 :
Pada umur kehamilan 8+4 Minggu
TT
3 : Pada umur kehamilan 33+4
Minggu
e.
Pergerakan janin selama 24 jam (dalam
sehari)
Ibu
mengatakan gerakan janin >
20X selam 24 jam
8.
Riwayat kesehatan
a.
Penyakit yang pernah / sedang diderita
(menular, menurun, menahun)
Ibu
mengatakan tidak pernah / tidak sedang menderita penyakit menular seperti
(PMS,TBC,Hepatitis,HIV/AIDS), penyakit menurun seperti
(DM,ASMA,Hipertensi),Penyakit menahun seperti ( Jantung).
b.
Penyakit yang pernah / sedang diderita
keluarga (menahun, menurun, menahun)
Ibu
mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak sedang menderita
penyakit menular seperti (PMS, TBS, HIV/AIDS, Hepatitis), Penyakit menurun (
DM, ASMA, Hipertensi), penyakit menahun seperti (Jantung).
c.
Riwayat keturunan kembar
Ibu
mengatakan dari pihak keluarga ibu maupun keluarga suami tidak mempunyai
riwayat keturunan kembar.
d.
Riwayat Operasi
Ibu
mengatakan tidak mempunyai riwayat operasi apapun.
e.
Riwayat alergi obat.
Ibu
mengatakan tidak mempunyai alergi obat.
9.
Pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari
a.
Pola Nutrisi
Sebelum hamil:
Makan : 2-3X/ hari dengan nasi, sayur, ikan
Minum :
7-8 gelas dengan air putih
Saat hamil : Makan : 3X/ hari dengan nasi, sayur, ikan, buah
Minum : 8
gelas air putih, satu gelas susu/hari
Saat inpartu : Makan : biskuit.
Minum :
satu gelas teh manis
b.
Pola eliminasi
Sebelum
hamil : BAK: lancar 5x/ hari, warna
kuning, bau khas
BAB: 1x /hari warna kuning, konsistensi lunak, bau khas
Saat
hamil : BAK: 6-7x/hari, warna
kuning, bau khas
BAB : 1x/ hari warna kuning, konsistensi lunak, bau khas
Saat
inpartu : BAK: 1x/ hari warna
kuning, bau khas, banyaknya. 250cc
c.
Pola istirahat
Sebelum
hamil : Tidur siang jam 12.00-13.00 (
1 jam / hari)
Tidur malam jam 21.00-04.00 (7-8 jam/hari)
Saat
hamil : Tidur siang jam
12.00-13.30 (1-2 jam/ hari)
Tidur malam jam 21.00-04.30 (7-8 jam/ hari)
Saat
inpartu : Ibu belum tidur sama
sekali
d.
Personal hygien
Sebelum
hamil : mandi 2x/hari, keramas 2x/
minggu dan gosok gigi 2x/ hari
Saat
hamil : mandi 3x/ hari, keramas
3x/ minggu dan gosok gigi 2x/ hari
Saat inpartu : ibu belum mandi, hanya saja ibu membersihkan
daerah yang terkena urine dan darah.
e.
Pola seksualitas
Sebelum
hamil : frekuensi 2x/ minggu
Saat hamil : frekuensi 1x/ minggu dan ibu mengurangi frekuensinya saat
kehamilan menginjak 17 bulan keatas.
Saat
inpartu : ibu belum pernah
melakukan aktifitas seksualnya.
f.
Pola aktivitas
Sebelum
hamil : ibu biasa mengerjakan pekerjaan rumah sendiri seperti menyapu, mencuci
dan memasak.
Saat
hamil : ibu biasa mengerjakan
pekerjaan rumah sendiri tetapi tidak terlalu berat.
Saat
inpartu : ibu biasa ke kemar mandi
sendiri untuk urine dan membersihkan darahnya.
10. Kebiasaan
yang mengganggu kesehatan
( merokok, minum jamu, minuman beralkohol)
Ibu
mengatakan tidak mempunyai kebiasaan yang menggangu kesehatan yaitu seperti merokok, minum jamu, minuman beralkohol.
11. Psikososiospiritual dan ekonomi (penerimaan
ibu/suami/keluarga, perencanaan
persalinan, pemberian ASI, perawatan bayi, kegiatan ibadah, Kegiatan social,
dan persiapan keuangan ibu dan keluarga)
-
Ibu mengatakan ibu,suami maupun keluarga
sangat senang atas kehamilan ini.
-
Ibu mengatakan sudah mempersiapkan
persalinan seperti : pendamping ibu pada saat persalinan, Donor darah,
kendaraan, tempat persalinan, penolong persalinan.
-
Ibu mengatakan ingin memberikan ASI
secara Esklusif pada bayinya.
-
Ibu mengatakan ingin merawat bayinya
sendiri.
-
Ibu mengatakan taat dalam beribadah.
-
Ibu mengatakan tidak pernah mengikuti
kegiatan social dikampungnya.
-
Ibu mengatakan penopang perekonomian keluarga adalah suami dan ibu
mertua.
12.Pengetahuan
ibu ( tentang kehamilan, persalinan dan laktasi)
-
Ibu mengatakan sudah mengetahui
tanda-tanda bahaya kehamilan.
-
Ibu mengatakan sudah mengetahui
tanda-tanda persalinan.
-
Ibu mengatakan sudah mengetahui menganai laktasi.
-
Ibu mengatakan sudah mengetahui cara perawatan bayi.
13.Lingkungan
yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)
-
Ibu mengatakan daerah sekitar rumah
bersih jauh dari polusi udara, limbah pabrik dan jauh dari kandang hewan.
-
Ibu menagatakan tidak mempunyai hewan
peliharaan yaitu seperti: kucing, anjing, ayam, dan burung.
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
Status emosional : Terkoordinasi
2. Tanda- tanda vital
TD : 120/80 mmtlg
Nadi : 80x/ menit
Suhu : 36,5
Pernafasan : 20x/ menit
Berat badan : 58 Kg
Tinggi badan : 158 cm
3. Tanda- tanda persalinan
Kontraksi : ada
Frekuensi : 4x dalam 10 menit
Kekuatan : 20-40 menit
Lokasi ketidak nyamanan : perut
samapai kepinggang
Sejak tanggal : 5 Oktober 2011 jam
12.00 wib
4. Pengeluaran pervaginam
Darah lendir : ada
Air ketuban : utuh
Darah : ada
Jumlah : 25 cc
Warna : merah
5. Inspeksi
Kepala : rambut bersih agak
bergelombang, hitam, tidak berketombe, kulit kepala bersih
Muka : tidak ada oedem
Mata : simetris, sclera
putih, konjungtiva merah muda, pergerakan bola mata normal
Hidung : tidak ada secret, tidak
ada polip dan pernafasan cuping hidung.
Telinga : simetris, bersih, tidak ada
serumen, tidak tampak lesi
Mulut : mukosa
bibir lembab, tidak pucat, tidak ada stomatitis
Leher : tidak ada pembesaran
vena jugularis dan kel Tyroid
Payudara :
simetris,
hiperpigmentasi areola, puting susu menonjol, terdapat colostrum.
Perut : pembesaran sesuai umur
kehamilan, terdapat striae gravidarum ( striae albican), terdapat linea nigra
dan tidak ada bekas luka jaitan/ operasi.
Genetalia
: warna kebiru-biruan
(tanda chadwick) tidak terdapat luka parut, varices (-) dan oedema (-) ada darah
+ lendir
Anus : tidak terdapat hemoroid
Ekstremitas
atas: simetris, tidak ada gangguan
pergerakan, tidak ada oedema tidak ada sindaktil dan polydactili.
Ekstremitas
bawah: simetris, tidak ada ganguan
pergerakan, tidak ada oedema tidak oedema tidak sindaktil dan polydactyli.
4. Palpasi
Leher : tidak teraba pembesaran vena jugularis dank kel tyroid
Payudara : tidak teraba benjolan abnormal pada payudara.
Pemeriksaan leopold :
Leopold I
: TFU : 3 jari bawah px
(34 cm), teraba bulat, lunak tidak melenting dibagian fundus.
Leopold II
: teraba keras memanjang
seperti papan dibagian kanan dan dibagian kiri teraba bagian kecil janin.
Leopold
III: bagian bawah janin
teraba bulat, keras melenting (kepala) kepala sudah masuk PAP (divergen).
Saat
inpartu: TFU: setinggi pusat
5. Auskultasi
DJJ : 140x/ menit
Puntum maksimum terletak sebelah
kanan perut dibawah pusat
- Teori Mc. Donald
TFU : 34cm
Saat
inpartu: 24 cm
TBBJ:
(TFU-11) x 155 = (34-11) x 155 = 3465 gr
6. Perkusi
Reflek
patella kanan dan kiri +/+
7. Pemeriksaan dalam (vagina
toucher)
Tanggal 5
Oktober 2012 jam : 14.00
Vulva :
mengeluarkan lendir bercampur darah
Saat
inpartu: Vulva: kepala bayi mulai keluar
Pembukaan
: 5 cm bagian terdahulu : UUK
Saat
Inpartu: Pembukaan : 10cm lengkap
Ketuban :
utuh bagian terkecil : tidak ada
Saat
inpartu: ketuban: ketuban telah pecah
Effecement
: 50% bagian terendah : kepala
Saat
inpartu: Effecement: 100% bagian terendah
Hodge : II
Saat
inpartu : Hodge: melewati H IV
8. Pemeriksaan penunjang
- HB = 11 gr/dl
- Golongan darah = B
II.
INTEPRESTASI
DATA
A. Diagnosa Kebidanan
Ny “A” umur 25 tahun G1P0A0 dalam persalinan kala II normal
Ds
: Ibu mengatakan ini kehamilan yang ketiga mulai jam 12.00 WIB tanggal 5
Oktober 2011 merasa kenceng-kenceng pada perutnya, serta keluar darah bercampur
lendir dari kemaluannya.
Do
:
TTV:
TD
: 120/80 mmHg
N
: 80x/menit
S
: 36,5
RR
: 20x/ menit
VT
:
Vagina
: mengeluarkan darah bercampur lendir
Pembukaan
: 10 cm lengkap
Ketuban
: sudah pecah
Effecemen
: 100% hodge : melewati IV
Bagian
terdahulu: UUK depan
DJJ
: 140x/menit
Leopord
I: setinggi pusat
B. Masalah
Ibu merasa lelah dalam memeran
III.
TINDAKAN
ANTISIPASI
Tidak
ada
IV.
TINDAKAN
SEGERA
Tidak
ada
V.
PERENCANAAN
1. Berikan dukungan emosional dan pendekatan
terapeutik
2.
Berikan posisi yang nyaman dan relaks
3.
Ajarkan ibu bagaimana cara mengejan
yang benar
4. Berikan cairan dan nutrisi
5. Lakukan tindakan dengan tekhnik antiseptic
VI.
PELAKSANAAN
1. Memberikan dukungan emosional dan
pendekatan terapeutik
2. Memberikan posisi yang nyaman
seperti posisi miring ke kiri
3. Mengajarkan ibu bagaimana cara
mengejan yang benar yaitu memeran saat merasakan kontraksi
4. Memberikan cairan dan nutrisi kepada
ibu seperti teh manis dan biskuit
5. Melakukan tindakan dengan tekhnik
antiseptik
VII.
EVALUASI
1. Ibu mengatakan rasa cemas dan takut
berkurang
2. Ibu merasa lebih tenang dan tampak
nyaman dengan posisi miring ke kiri
3. Ibu memeran setelah merasakan
kontraksi
4. Ibu meminum teh manis dan memakan
biskuit disela-sela kontraksi
5. Semua tindakan bidan telah
memerhatikan tindakan antiseptik
Postingan
Tidak ada komentar:
Posting Komentar