ANATOMI PANGGUL

Anatomi Panggul

A.    Jaringan Lunak Panggul

Bagian lunak panggul terdiri dari otot-otot dan ligamenta yang meliputi dinding panggul sebelah dalam dan yang menutupi panggul sebelah bawah, yang menutupi panggul dari bawah membentuk dasar panggul dan di sebut diafragma pelvis.

Diafragma pelvis dari dalam keluar terdiri atas:
1. Pars muscularis yaitu. M levator ani
2. Pars membranacea yaitu diafragma urogenitale

1.  M. Levator ani
otot-otot ini terletak lebih dalam atau agak ke belakang dan merupakan suatu sekat yang di tembus oleh rectum M. Di atas lapisan otot-otot superfisisal. masing-masing otot mempunyai insersi di sekeliling os.coccygi, otot2 ini penting dalam mengendalikan miksi dan defekasi secara volunter.
ada 3 pasang otot yang membungkus masing-masing musculus levator ani :

a. M.pubococcygeus

Ø  Dari os pubis ke septum anococcygeum

Ø  Masing-masing otot ini berorigo pada tepi dalam corpus pubis dan pada linea alba fasciae. Otot-otot ini kemungkinan membelok ke posterior menjadi 3 pita yang berbeda

Ø  Pita tengah serabut-serabut tersebut mengelilingi urethra

Ø  Sebagian membentuk huruf U sekelilingi vagina dan berinsersi pada dinding lateral dan posterior vagina dan bagian tengah perineum

b. M. iliococcygeus

Ø  Dari arcus tendineus m.levator ani ke os coccygis dan septum anococcygeum

Ø  Berasal dari linea alba fasciae dari permukaan dalam masing-masing spina ischiadica, serta berjalan ke belakang ke os coccygi

Ø  Serabut dari sisi kiri kanan tersebut bertemu di garis tengah di depan os coccygi dan bersatu dengan serabut-serabut otot yang lain untuk membentuk lapisan otot disebut musculus spinkter ani dan musculus transverses perinei

c. M.ischiocooccygeus

Ø  Dari spina ischiadica ke pinggir sacrum dan os coccygis

Ø  Berasal dari masing-masing spina ischiadica dan berjalan ke bagian atas os coccygis dan tepi bawah sacrum

Ø  Otot-otot ini membantu menstabilkan articulatiosacroiliaka dan articulation sacroccygea

2. Antara M. pubo coccygeus kiri dan kanan terdapat celah berbentuk segitiga yang disebut hiatus urogenitalis yang tertutup oleh sekat yang disebuat diafragma urogenitale. Sekat ini menutupi pintu bawah panggul di sebelah depan dan pada wanita sekat ini tembus oleh uretra dan vagina. Diafragma pelvis ini menahan genitalia interna pada tempatnya. Kalau otot-otot rusak atau lemah misalnya karena persalinan yang sering dan berturut-turut, mungkin genitalia interna turun (prolaps).

Daerah Perineum

merupakan bagian permukaan dari pintu bawah panggul.

Daerah ini terdiri dari dua bagian:

·         Regio analis di sebelah belakang

Di sini terdapat m.sphincter ani externus yang mengelilingi anus.

·         Regio urogenitalis

Di sini terdapat:

ü  M.bulbo cavernosus, yang mengelilingi vulva

ü  M.ischio cavernosus

ü  M.transversus perenei superfacialis

Selain itu terdapat 4 sendi pelvis:

·         Dua articulatio sacroiliaca

·         Sympisis pubis

·         Articulatio sacrococcygea

§  Dua articulatio sacroiliaca

Articulatio sacroiliaca kanan dan kiri terletak diantara corpus vertebrae sacralis I dan II dan facies articularis ilium pada kedua sisi. Ligamenta sacroiliaca yang kuat mengelilingi sendi ini. Ligament sacrospinosa dan ligament sacrotuberosa menghubungkan os sacrum dan os coxae.

Lig. Sacrospinosum     :dari tepi bawah tulang kelangkang sampai spina ischiadicum.

Lig.sacrotuberosum     :dari tepi bawah tulang kelangkang sampai tuber ischiadicum.

Semua ligamentum tersebut berfungsi untuk membatasi gerakan sacrum.

§  Sympisis pubis

Merupakan articulatio cartilaginosa sekunder yang panjangnya kira-kira 4cm. ficies articularis dari corpus os. Pubis ditutupi oleh kartilago hialin, dan suatu discus cartilaginosa yang menghubungkan kedua corpora tersebut. Ligamentum pubicum mengelilingi sendi tersebut dan hanya dapat melakukan gerakan yang minimum.

§  Articulatio sacrococcygea

Merupakan articulatio cartilaginosa sekunder yang dibetuk oleh tepi bawah sacrum dan tepi atas coccyx. Sendi ini dikelilingi dan ditopang oleh ligamentum sacrococcygeum dan dapat melakukan fleksi dan ekstensi yang merupakan gerakan pasif saat defikasi dan melahirkan.

Gambar jaringan lunak panggul:

B.     Bentuk-bentuk Panggul                              

Menurut Caldwell-Moloy terdapat 4 bentuk dasar panggul, diantaranya ialah:

1.      Panggul gynecoid

2.      Panggul android

3.      Pabggul anthropoid

4.      Panggul platypelloid

Pembagian ini didasarkan atas bentuk segmen posterior dan anterior dari PAP.

Segmen posterior ialah bagian yang terdapat sebelah belakang dari diameter transversa PAP, sedangkan segmen anterior ialah bagian yang terdapat sebelah depan garis tersebut. Perlu untuk diketahui segmenbelakangmenentukan bentuknya, sedangkan segmen depan variasinya.

1.      Panggul gyecoid (female type).

·         bentuk panggul ideal, bulat dan merupakan jenis panggul tipikal wanita

·         bentuk pintu atas panggul seperti ellips melintang kiri-kanan, hampir mirip lingkaran

·         arcus pubis luas

·         diameter sagitalis posterior hanya sedikit lebih pendek dari diameter anterior

·         batas samping segmen posterior membulat dan segmen anterior juga membulat dan luas

·         diameter transversa kira-kira sama panjangnya dengan diameter antero posterior hingga bentuk PAP mendekati bentuk lingkaran atau bulat

·         dinding samping panggul lurus, spina ischiadica tidak menonjol, diameter inter spinalis 10cm atau lebih

·         inicisura ischiadica mayor bulat

·         sacrum sejajar dengan symphisis dengan kontravitas yang normal

Efek pada persalinan:

Karena pelvis bulat di depan, maka fetus akan memberikan presentasi kepala, dengan bagian paling bulat (yaitu occiput) di depan, dan presentasi ini merupakan letak paling menguntungkan pada permulaan persalinan.                                          

2.      Panggul android ((male type).

·         bentuk PAP (Pintu Atas Panggul) seperti segitiga

·         diameter sagittalis posterior jauh lebih pendek dari diameter sagitalis anterior

·         batas samping segmen posterior tidak membulat dan membentuk sudut yang runcing dengan pinggir samping segmen anterior

·         segmen anterior sempit dan berbentuk segitiga

·         didnding samping panggyl convergent, spina ischiadica menonjol, arcus pubis sempit

·         insisura ischiadica sempit dan dalam

·         sacrum letaknya ke depan, hingga diameter antero posterior sempit pada PAP maupun PBP

·         bentuk sacrum lurus, kurang melengkung, sedangkan ujungnya menonjol ke depan

Efek pada persalinan:

Karena pelvis belakang lebih bulat bentuknya dan terdapat ruang yang lebih luas, maka fetus akan terletak dengan occiput berada pada kuadran posterior kanan dan kiri. Pada 90% posisi posterior ini, walaupun persalinan cenderung berlangsung lama, tetapi persalinan berlangsung normal. Beberapa dari persalinan normal tersebut akan terjadi dengan posisi occiput posterior yang menetap (artinya lahir dengan muka menghadap pubis), sedangkan sebagian kecil akan memberikan presentasi muka. Walaupun demikian, sacrum yang luas akan menyebabkan hilangnya rotasi (putaran) kepala janin, spina ischiadica yang menonjol akan menghalangi turunnya fetus, dan arcus pubis yang sempit tidak memungkinkan kelahiran occiput. Pada keadaan demikian akan diperlukan rotasi kepala secara manual (dengan tangan penolong) dan kelahiran dengan alat atau seksio caesarea.

3.      Panggul anthropoid (ape type).

·         bentuk PAP seperti elips, agak lonjong seperti telur

·         diameter antero posterior dari PAP lebih besar dari diameter transversa hingga bentuk PAP lonjong ke depan

·         bentuk segmen anterior senpit dan runcing

·         incisura ischiadica major luas

·         dinding samping convergent, sacrum letaknya agak ke belakang, hingga ukuran antero posterior besar pada semua bidang panggul

Efek pada persalinan:

Fetus umumnya memperlihatkan presentasi dengan panjang kepala berada pada diameter anteroposterior pintu masuk pelvis, pintu masuk ini paling mudah dilalui kepala fetus. Lebih sering occiput terletak pada cekung sacrum dan bukannya mengarah ke anterior. Kemudian fetus melewati pelvis dengan posisi yang tetap sama, dan lahir dengan posisi oksipitoposterior yang tidak mengalami reduksi, dan bukannya muka yang menghadap perineum.

4.      panggul platypelloid (flat type).

·         bentuk PAP seperti kacang atau ginjal, picak, menyempit arah muka belakang

·         bentuk ini sebenarnya panggul gynecoid yang picak, diameter antero posterior kecil, diameter transversa biasa

·         segmen anterior lebar

·         sacrum melengkung

·         incisura ischiadica lebar

Efek pada persalinan:

Kepala fetus mengalami kesulitan dalam memasuki pintu masuk pelvis, dan biasanya mengalami presentasi dengan diameter panjang kepala menyilang diameter transversa dari pintu masuk pelvis yang ruangannya lebih luas. Karena kepala letaknya tinggi, maka membrane amnii mungkin pecah awal dan ada kemungkinan terjadinya prolaps funiculus umbilicalis.

Kemungkinan kejadian-kejadian berikut dapat merupakan hasil dari kelahiran:

¨      dengan kontraksi uterus yang baik, kepala akan terdorong maju antara promontorium dengan sympisis pubis. Kemudian akan diikuti oleh kelahiran kepala dengan cepat.

¨      Diameter biparietalis kepala fetus berada pada diameter sakrokotiloid pintu masuk pelvis, dan kontraksi uterus akan menyebabkan kepala mengalami ekstensi ketika turun. Keadaan demikian menyebabkan presentasi muka.

¨      Apabila pintu masuk pelvis sangat sempit, maka kepala fetus tetap mengambang jauh di atas pintu masuk pelvis ini, dan diperlukan seksio caesarea.

gambar bentuk-bentuk panggul:

Perbedaan bentuk panggul wanita dan pria :

·          Pada wanita, dinding pelvis spurium dangkal, SIAS menghadap ke ventral. Pada pria, dinding pelvis spurium tajam / curam, SIAS menghadap ke medial.

·         Pada wanita, apertura pelvis superior berbentuk oval. Pada pria, apertura pelvis superior berbentuk heart-shaped, lengkung, dengan promontorium os sacrum menonjol ke anterior.

·         Pada wanita, pelvis verum merupakan segmen pendek suatu kerucut panjang. Pada pria, pelvis verum merupakan segmen panjang suatu kerucut pendek.

·         Pada wanita, ukuran-ukuran diameter rongga panggul lebih besar (perbedaan sampai sebesar 0.5-1.5 cm) dibandingkan ukuran-ukuran diameter rongga panggul pria.

·         Pada wanita, apertura pelvis inferior berbentuk bundar, diameter lebih besar. Pada pria, apertura pelvis inferior berbentuk lonjong dan kecil.

·         Pada wanita, angulus subpubicus adalah sudut lebar / besar. Pada pria, angulus subpubicus merupakan sudut tajam / kecil

C.    Inclinatio Pelvis

Inclinatio pelvis (miring panggul)  adalah sudut antara PAP dengan bidang sejajar tanah pada wanita berdiri. Sudut ini sebesar 55⁰. Besar dan kecilnya dapat mempengaruhi proses persalinan.

Terdapat juga sudut lainnya, yakni:

Sudut bidang cavitas pelvis dengan lantai                  :30⁰

Sudut bidang pintu keluar pelvis dengan lantai          :15⁰

D.    Sumbu Panggul

Sumbu panggul adalah garis yang menghubungkan pusat-pusat dari beberapa bidang di dalam panggul berupa garis lurus di bagian atas sampai suatu titik sedikit di atas spina ischiadika dan kemudian melengkung ke depan di daerah PBP. Jika kita hubungkan pusat-pusat dari beberapa bidang di dalam panggul, maka kita akan mendapatkan sebuah garis yang lurus sebelah atas sampai pada suatu titik sedikit di atas spina ischiadica dan kemudian melengkung ke depan di daerah pintu bawah panggul.

E.     Sumbu Jalan Lahir

Sumbu jalan lahir sedikit berbeda dari sumbu anatomis. Bagian atas jalan lahir merupakan silinder yang lurus tapi ujung bawahnya melengkung ke depan, ditentukan oleh perubahan dasar panggung karena desakan bagian depan anak.

F.     Cara Pengukuran Panggul

Persalinan dapat berlangsung dengan baik atau tidak antara lain tergantung pada luasnya jalan lahir yang terutama ditentukan oleh bentuk dan ukuran-ukuran panggul. Maka untuk meramalkan apakah persalinan dapat berlangsung biasa, pengukuran panggul diperlukan.

Seorang multipara yang sudah beberapa kali melahirkan anak yang aterm dengan spontan dan mudah, dapat dianggap mempunyai panggul yang cukup luas. Walaupun begitu jalan lahir seorang multipara yang dulunya tidak menimbulkan kesukaran kadang-kadang dapat menjadi sempit, misalnya kalau timbul tumor tulang (exostose, osteoma, osteofibroma dll) dari tulang panggul/ tumor dari bagian lunak jalan lahir.

Tanda-tanda menimbulkan perasangka panggul sempit ialah :

1. Pada primigravida kepala belum turun pada bulan terakhir.
2. Pada multipara jika dalam anamnesa, ternyata persalinan-persalinan yang dulu sukar (riwayat obstetric yang jelek).
3. Jika terdapat kelainan letak hamil tua.
4. Jika badan penderita menunjukkan kelainan seperti kyphose, scoliose, kaki pendek sebelah/pincang, cebol.
5. Kalau ukuran-ukuran luar sempit.

Jika ada prasangka panggul sempit baiknya dikonsulkan kepada seorang dokter ahli. Kita biasanya memeriksa dan mengukur panggul sekali dalam kehamilan ialah dengan toucher karena ukuran-ukuran dalamlah yang menentukan luasnya jalan lahir.

a.  Biasanya dilakukan pada kehamilan 8 bulan, yang diperiksa ialah :

1. Conjugate diagonalis.
2. apakah lineainnominata teraba seluruhnya/hanya sebagian.
3. Keadaan sacrum apakah concaaf dalam arah atas bawah dari kiri k kanan.
4. Keadaan dinding samping panggul apakah lurus/convergent.
5. Apakah spinae ischiadicae menonjol
6. Keadaan os pubis adakah exostose
7. Keadaan arcus pubis.

b.  Peluang calon ibu agar bisa melahirkan normal berdasarkan bobot bayi:

1. Panggul sempit, panggul jenis ini hanya bisa mengeluarkan bayi berbobot ≤2,5 kg.
2. Panggul sedang, bisa mengeluarkan bayi berbobot 2,5 kg s/d 3,5 kg.
3. Panggul luas, panggul jenis ini bisa mengeluarkan bayi berukuran besar 3,5 kg s/d 3,9 kg.

c.  Ukuran panggul rata-rata dan terkategori normal:

1. Pintu atas panggul (pelvic inlet) minimal memiliki diameter 22 cm.
2. Pintu tengah panggul (mid pelvic) diameter minimalnya adalah 20 cm.
3. Pintu bawah panggul, panjang diameter normalnya rata-rata minimal 16 cm.

 Indikasi yang mengharuskan pemeriksaan

Pemeriksaan ini dilakukan ibu pada usia kehamilan 36 minggu. Namun biasanya dokter juga akan melakukan pemeriksaan panggul jika ada indikasi tertentu, pada ibu hamil, di antaranya:

1. Ada dugaan disproporsi atau ketidaksesuaian besar bayi dan ukuran panggul ibu. Khususnya jika ukuran bayi besar, sedangkan panggul ibu sempit. Biasanya bayi berbobot 4 kg ke atas sulit dilahirkan secara normal. Selain kepala tidak bisa memasuki rongga panggul, ukuran bahu bayi yang juga lebar menghambat bayi turun ke panggul.
2. Kelainan panggul, karena trauma kecelakaan yang merusak bentuk panggul. Kondisi ini boleh jadi kurang ideal bagi ibu untuk melahirkan secara normal.
3. Ibu memiliki riwayat penyakit perusak panggul, seperti TBC tulang, rakhitis, atau polio. Bakteri TBC tulang mampu merusak bentuk panggul, menjadi bengkok ataupun tidak beraturan.
4. Kelainan letak bayi, misalnya posisi wajah bayi yang langsung menghadap jalan lahir. Posisi yang benar, adalah ubun-ubun bayilah yang menghadap jalan lahir.

1.      Pemeriksaan Panggul Secara Klinis.

a.       Pintu Atas Panggul

Dari ukuran-ukuran pintu atas panggul conjugate vera adalah ukuran yang terpenting dan satu-satunya ukuran yang dapat diukur secara indirect ialah dengan mengurangi conjugate diagonalis dengan 1,5-2cm tergantung dari lebar dan inklinasi sympisis.

Cara mengukur conjugata diagonalis (CD) :

• Dengan 2 jari ialah jari telunjuk dan jari tengah, melalui konkavitas dari sacrum, jari tengah digerakkan ke atas sampai dapat meraba promotorium.
• Sisi radial dari jari telunjuk ditempelkan pada pinggir bawah sympisis dan tempat ini ditandai dengan kuku jari telunjuk tangan kiri.
• Promotorium hanya bisa tercapai oleh jari kita dengan pemeriksaan dalam pada panggul yang sempit. Pada panggul dengan ukuran normal, promotorium tak tercapai, tapi menandakan bahwa CV cukup besar.
• Apabila CV lebih besar dari 10 cm, maka pintu atas panggul diangap cukup luas (biasanya CV = 11 cm).

Sebetulnya ini tidak tepat, kerena walaupun CV cukup besar, masih ada kemungkinan bahwa ukuran lain, misalnya ukuran melintang sempit.

Sayang sekali diameter transversa tak dapat diukur secara klinis, tapi kesempitan diameter transversa tanpa kesempitan CV jarang sekali terdapat.

• Selain dengan pengukuran CD kita juga dapat mengetahui secara klinis bahwa pintu atas panggul mencukup kalau kepala anak dengan ukuran terbesarnya sudah melewati pintu atas panggul.

Ini dapat diketahui dengan :

1)      Pemeriksaan luar

Kalau kepala janin dengan ukuran terbesarnya sudah melewati pintu atas panggul, maka hanya bagian kecil saja dari kepala yang dapat diraba dari luar di atas sympisis. Kedua tangan yang diletakkan pada pinggir bagian kepala ini divergent.

Ukuran-ukuran luar tidak dapat dipergunakan untuk penilaian, apakah persalinan dapat berlangsung secara biasa atau tidak, Walaupun begitu ukuran-ukuran luar dapat memberi petunjuk pada kita akan kemungkinan panggul sempit.Ukuran-ukuran luar yang terpenting adalah :

• Distantia Spinarum :

Jarak antara spina iliaca anterior superior kiri dan kanan (Ind. 23, Er. 26)

• Distantia Cristarum :

Jarak yang terjauh antara crista iliaca kanan dan kiri (Ind. 26, Er. 29).

• Conjugata Externa (Baudeloque) :

Jarak antara pinggir atas sympisis dan ujung prosessus spinosus ruas tulang lumbal ke-V (Ind.18, Er. 20).

• Ukuran lingkar panggul

Dari pinggir atas sympisis  ke pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan trochanter major sepihak dan kembali melalui tempat-tempat yang sama di pihak yamg lain (Ind. 80. Er. 9)

Catatan :

Ukuran-ukuran luar ditentukan dengan jangka panggul kecuali ukuran lingkar panggul yang diambil dengan pita pengukur.

 

2)      Pemeriksaan dalam

Pemeriksaan dilakukan pada usia kehamilan 36 minggu. Caranya, Teknisnya dokter/bidan akan memasukkan dua jarinya (jari telunjuk dan tengah) ke jalan lahir hingga menyentuh bagian tulang belakang/promontorium. Setelah itu, dokter/bidan akan menghitung jarak dari tulang kemaluan hingga promontorium untuk mengetahui ukuran pintu atas panggul dan pintu tengah panggul. Jarak minimal antara tulang kemaluan dengan promontorium adalah 11 cm. Jika kurang maka dikategorikan sebagai panggul sempit. Namun, jika bayi yang akan lahir tidak terlalu besar, maka ibu berpanggul sempit dapat melahirkan secara normal. Panggul tengah di ukur dengan cara memeriksa spina ischiadika atau tonjolan tulang panggul yang teraba menonjol atau tidak, dan sudut tulang kemaluan lebih dari 90 derajat dan intertuberosum lebih dari 8 cm untuk mengetahui panggul bawah luas.

Bagian terendah kepala sampai spinaischiadica atau lebih rendah.

Caput succedaneum yang besar dapat memberi kesan yang salah, dimana seolah-olah bagian terendah sudah sampai setinggi spina ischiandica, padahal kepala masih tinggi, maka hasil pemeriksaan dalam harus selalu disesuaikan dengan hasil pemeriksaan luar

Pemeriksaan dalam, untuk menentukan ukuran dan bentuk panggul :

Dengan pemeriksaan dalam dapat kita ukur CD, tapi kita juga dapat kesan mengenai bentuk panggul. Yang harus diperiksa ialah :

v  apakah promotorium teraba atau tidak. Bila teraba berapa CD nya.

v  apakah tidak ada tumor (exostose) pada permukaan belakang sympisis.

v  apakah linea innominata teraba seluruhnya atau sebagian.

v  apakah sidewalls (dinding samping) lurus, convergent atau divergent oleh karena ukuran yang luas pada inlet tidak perlu diikuti oleh bidang sempit panggul dan pintu bawah panggul.

v  apakah kedua spina ischiadica menonjol atau tidak. Sering terdapat bahwa spina yang menonjol disertai dengan dinding samping yang convergent.

v  apakah os sacrum mempunyai inklinasi ke depan dan belakang. Perhatikan pula lomkavitas dari sacrum. Dalam keadaan pathologic sacrum mempunyai bentuk hampir lurus.

v  apakah sudut arcus pubis cukup luas atau tidak.

b)      Bidang tengah panggul

Ukuran-ukuran bidang tengah panggul tak dapat diukur secara klinis dan memerlukan pengukuran secara rontgenologis.

c)      Pintu bawah pangul

Diameter transversa dan diameter sagitalis posterior dan anterior dapat diukur dengan pelvimeter dari Thoms.

Tapi pengukuran diameter transversa ini adalah pengukuran yang kasar, karena tubera ischii tertutup oleh lapisan otot dan lemak yang berbeda tebalnya dari orang ke orang. Ukuran yang lebih besar dari 8 cm, dianggap mencukupi.

Karena pengukuran diameter transversa kurang tepat, maka dianjurkan untuk memperhatukan bentuk arcus pubis yang hendaknya merupakan sudut yang tumpul.

2.      Pemeriksaan Radiologi/ rontgen.

Dilakukan dengan cara memotret panggul ibu, menggunakan alat rontgen. Selama pemotretan ibu diminta duduk, persis seperti tindakan rontgen pada anggota tubuh lain, hanya saja intensitas cahaya yang digunakan lebih rendah. Hasil foto dianalisa untuk mengetahui ukuran panggul. Bahkan aneka kelainan letak bayi pun sebetulnya bisa terdeteksi dengan cara ini. Dibanding pengukuran secara klinis, pengukuran dengan alat rontgen menghasilkan data yang lebih terperinci mengenai diameter pintu panggul.

Pengukuran Rontgenologis

Ukuran-ukuran panggul dapat juga diukur dengan sinar X. keuntungan dari pengukuran panggul dengan sunar roentgen ialah :

1. Dapat mengambil ukuran-ukuran yang tak dapat ditentukan secara klinis seperti diameter transversa dari pinti atas panggul, ukuran antara spinae ischiadicae, diameter antero posterior dari bidang tengah panggul.
2. Selain dari pada memberikan ukuran-ukuran panggul juga memperlhatkan pada kita bentuk pangul.
3. Dapat menentukan apakah ukuran terbesar kepala sudah melampaui pintu atas panggul.

 Langkah-langkah Pemeriksaan panggul bagian dalam

a.       Persetujuan pemeriksaan

1.      Jelaskan tentang prosedur pemeriksaan

2.      Jelaskan tentang tujuan pemeriksaan

3.      Jelaskan bahwa proses pemeriksaan mungkin akan menimbulkan perasaan kuatir atau kurang menyenangkan tetapi tidak akan menimbulkan gangguan pada kandungan.

4.      Pastikan bahwa ibu telah mengerti prosedur dan tujuan pemeriksaan.

5.      Mintakan persetujuan lisan untuk melakukan pemeriksaan.

b.      Persiapan

Alat dan Bahan:

(a) Ibu

- Ranjang Periksa

- Kapas dan Larutan antiseptik

(b) Pemeriksa

- Sarung tangan

- Sabun dan air

- afron

c.       Memasang sarung tangan karena biasanya kalau tidak menggunakan sarung tangan maka akan mudah terserang berbagai macam infeksi penyakit seperti HIV.

d.      Pemeriksaan

6.      Pastikan kandung kemih wanita kosong sebelum memulai pemeriksaan, karena pemeriksaan bimanual sangat tidak nyaman bagi wanita jika kandung kemihnya penuh. setelah mengosongkan kandung kemih, persilahkan ibu untuk berbaring di atas ranjang periksa.

7.      Persiapkan ibu pada posisi litotomi di atas meja. Pastikan bokong sedikit dibelakang tepi meja, karena apabila wanita tidak di posisikan dengan tepat di tepi meja dapat menggangu ketika spikulum akan dipegang anda akan kesulitan mengatur posisi spikulum.

8.      Dengan ibu jari dan telunjuk tangan kiri, sisihkan labium mayor ke lateral untuk membuka vulva.

9.      Masukkan telunjuk dan jari tengah tangan kanan ke dalam lumen vagina melalui introitus yang terbuka.

10.  Pindahkan tangan kanan ke fundus uteri.

11.  Arahkan bagian ventral/palmar jari-jari tangan dalam ke simpisis os  pubis, tentukan besar sudut yang dibentik antara os pubis kiri dan kanan.

12.  Dengan ujung bagian ventral jari-jari dalam, telusuri linea inominata kiri sejauh mungkin, kemudian lakukan pula pada bagian kanan dengan cara yang sama.

13.  Letakkan jari dalam pada sekitar pertengahan linea inominata kiri kemudian geser ke bawah (sejajar sumbu badan ibu) menelusuri dinding samping panggul untuk menilai arah dan sudutnya (rata, menyudut ke dalam atau luar).

14.  Menjelang akhir dinding samping panggul (sekitar 5 cm dari pintu atas panggul) akan teraba tonjolan tulang, kearah dalam jalan lahir dan berbentuk segitiga, yang disebut dengan spina iskiadika. Nilai derajat penonjolan spina ke jalan lahir.

15.  Lakukan hal yang sama pada dinding samping panggul bagian kanan (gunakan bagian atau sisi medial jari tengah) kemudian nilai distansia interspinarum.

16.  Raba tuberkositas iskiadia dengan meneruskan rabaan dinding samping panggul hingga bagian paling ujung. Lakukan untuk dinding kiri dan kanan, kemudian nilai distansia intertuberosum (jarak antara kedua tuberositas).

17.  Geser tangan dalam kearah belakang sehingga teraba bagian tulang yang rata dan mempunyai lekukan ke belakang, bagian ini disebut dengan sacrum. Nilai konkafitas tulang tersebut dengan menelusurinya ke arah atas dan bawah (tepat di bagian tengah).

18.  Teruskan perabaan bagian tengah sacrum hingga mencapai ruas dan bagian ujung tulang coocygis. Nilai inklinasi tulang tersebut, ke depan (mengarah ke jalan lahir) atau ke belakang.

19.  Pindahkan jari tangan dalam ke linea inominata kanan kemudian telusuri sejauh mungkin ke belakang hingga posisi jari mengarah ke tengah (sumbu badan ibu). Bila di tengah tonjolan tulang ke bagian dalam jalan lahir (promontorium os sacrum), maka beri tanda pada pangkal jari tangan kanan dengan tangan kiri untuk memutuskan batas atau jarak dari titik tersebut sampai ujung jari kanan.

20.  Keluarkan telunjuk dari tengah tangan kanan sementara jari telunjuk tangan kiri yang menentukan batas tadi, tetap pada posisinya.

21.  Ambil alat ukur/penggaris dengan tangan kiri, dekatkan dengan jari tengah tangan kanan dan batas yang telah dibuat tadi untuk menentukan konjugata diagonalis yang kemudian dikonversikan menjadi konjugata vera.

22.  Beritahukan pada ibu bahwa pemeriksaan telah selesai.

Langkah-langkah Pemeriksaan Ukuran-ukuran Luar

a. Persetujuan Pemeriksaan

1. Jelaskan tentang prosedur pemeriksaan
2. Jelaskan tentang tujuan pemeriksaan
3. Jelaskan bahwa proses pemeriksaan mungkin akan menimbulkan perasaan kuatir atau kurang menyenangkan tetapi tidak akan menimbulkan gangguan pada kandungan.
4. Pastikan bahwa ibu telah mengerti prosedur dan tujuan pemeriksaan.
5. Mintakan persetujuan lisan untuk melakukan pemeriksaan.

b. Persiapan

Alat dan Bahan

(a) Ibu

(b) pita meteran (pita pengukur)

c. kemudian ukur panggul ibu, ukuran- ukuran yang perlu diukur :

1) Distantia spinarum

2) Distantia cristarum

3) Conjugata externa

4) Ukuran lingkar panggul

d. Setelah didapat ukuran-ukuran panggul ibu, maka beritahukan pada ibu hasil pemeriksaan dan pemeriksaan telah selesai.

Tambahan

ANATOMI PANGGUL

Panggul ( Pelvis )
Panggul terdiri atas :

·         Bagian keras yang dibentuk oleh tulang-tulang, panggul bagian keras atau tulang-tulang panggul, merupakan suatu corong. Bagian atas yang lebar disebut Panggul Besar ( Pelvis Mayor ) Berfungsi Mendukung isi Perut, Ukuran dan bentuk panggul besar dapat memberi gambaran mengenai ukuran panggul kecil. Bagian Bawah atau panggul kecil ( pelvis minor ) menjadi wadah alat kandungan dan menentukan bentuk jalan lahir.

·         Bagian yang lunak yang dibentuk oleh otot-otot dan ligamentum-ligamentum.

1.      Tulang Panggul
Tulang Panggul terdiri dari 4 buah tulang :
 2 Tulang pangkal paha ( Ossa Coxae )
 1 Tulang Kelangkang ( OS Sacrum )
 1 Tulang Tungging ( Os Coccygis )

a.       Tulang Pangkal Paha
Terdiri dari 3 buah tulang yang berhubungan satu sama lain pada Acetabulum ialah cawan untuk kepala tulang paha (Caput Femoris ), ketiga tulang itu adalah:

Tulang Usus ( Os Ilium )
Merupakan tulang terbesar dari panggul membentuk bagian atas dan belakang dari panggul.
Adapun bagian-bagiannya ialah :
 Crista Iliaca                : Batas atas yang merupakan pinggir tulang yang tebal.
 SIAS dan SIPS                      : Ujung depan maupun belakang dari Crista Iliaca yang menonjol. Sedikit  di bawah Spina Iliaca Anterior Superior terdapat tonjolan tulang yg di sebut Spina Iliaca Anterior Inferior, Sedangkan sebelah bawah Spina Iliaca Posterior Superior terdapat Spina Iliaca Posterior Inferior.
 Insisura Ischiadica Mayor                  : Tekik yang berada di bawah Spina Iliaca posterior Inferior.
 Linea Inominata ( Linea Terminalis )             : Lajur pada Os Ilium yang menjadi pembatas antara panggul besar dan panggul kecil.

Tulang Duduk ( Os Ischium )
Terdapat di sebelah bawah dari tulang usus.
 Spina Ischiadica         : Pinggir Belakang berduri,dibawah Spina Ischiadica terdapat incisura Ischiadica Minor.
 Tuber Ischiadicum     : Pinggir bawah tulang duduk yang tebal berfungsi mendukung berat badan kalau kita duduk.

 Tulang Kemalaun ( Os Pubis )
Terdapat di sebelah bawah dan depan dari tulang usus ( Os Ilium )
 Foramen Obturatorium                      : Lubang yang terdapat dalam tulang panggul, yang dibatasi tulang duduk.
 Ramus Superior Ossis Pubis  : Tangkai tulang kemaluan yang berhubungan dengan  tulang usus.
 Ramus Inferior Ossis Pubis    : Tangkai tulang kemaluan yang berhubungan tulang usus.
 Arcus Pubis                            : yang membentuk ramus inferior kiri dan kanan.

Perhubungan Tulang Pangkal Paha
Tulang Pangkal Paha yg berhubungan tulang kelangkang dengan perantara persendian Articulatio Sacroiliaca dan berhubungan pula dengan jaringan pengikat yang dari tulang kelangkang ke tulang usus maupun tulang duduk.

a)      Permukaan belakang tulang kelangkang ke tulang usus disebut        : Lig.Sacro Iliaca Posterior.
Permukaan depan tulang kelangkang ke tulang usus disebut :
- Lig. Sacra Ilaica Anterior
- Lig. Ilio Lumbalis
- Lig. Sacro Iliaca Interossea

b)      Tulang Kelangkang Ke Spina Ischiadica                    : Lig. Sacro Spinosum

c)      Tulang kelangkang ke tuber Ischiadica                       :Lig.SacroTuberosum
Tulang Pangkal paha kiri dan kanan dihubungkan oleh Symphysis Pubis

b.      Tulang Kelangkang
Tulang ini berbentuk segitiga : Melebar di atas dan meruncing ke bawah.
Terletak di belakang antara kedua pangkal paha dan terdiri dari 5 ruas tulang yg senyawa. Permukaan depan yang cekung dari atas kebawah maupun dari samping ke samping.

- Foramina Sacralia Anterior            : Lima Buah Lubang terdapat di kiri dan kanan dari garis tengah. Lubang ini dilalui urat-urat saraf dan membntuk Plexus Sacralis dan Pembuluh darah kecil.
- Crista Sacralis                                : Cuat – cuat berduri yang terdapat di garis tengah.
- Promotorium                                  : Bagian atas dari sacrum yang menonjol kedepan.

Keatas tulang kelangkang berhubungan dengan ruas ke-5 ( Lumbal 5 ) tulang pinggang.

c.       Tulang Tungging
Berbentuk Segitiga terdiri dari 3 – 5 ruas yang menyatu. Pada persalinan ujung tulang tungging dapat ditolak sedikit ke belakang, hingga ukuran PBP bertambah besar.

Keterangan gambar:

pelvis 1 (human): A female, B male, C right hip bone, D lateral view;

 1 sacrum, 2 coccyx, 3 symphysis, 4 ilium, 5 pubis, 6 ischium, 7 acetabulum, 8 sacral foramen, 9 ischial tuberosity, 10 lesser sciatic notch, 11 ischial spine, 12 greater sciatic notch, 13 posterior inferior iliac spine, 14 posterior superior iliac spine, 15 iliac crest, 16 anterior superior iliac spine, 17 anterior inferior iliac spine, 18 acetabular notch, 19 superior ramus of pubis, 20 pubic tubercle, 21 pubic crest, 22 obturator foramen, 23 inferior ramus of pubis, 24 inferior ramus of ischium, 25 iliac fossa, 26 articular surface for sacrum, 27 sacroiliac joint, 28 sacral promontory

Panggul Kecil :
4  Bidang panggul kecil

a)      Pintu atas panggul
adalah batas dari panggul kecil berbentuk Bulat – Oval.
Berbatas dengan :
Promotorium Sayap Sacrum, Linea Inominata Ramus Superior Ossis Pubis, Pinggir atas Sympisis

Biasanya 3 Ukuran ditentukan dari PAP :
1. Ukuran Muka Belakang ( Diameter Antero Posterior, Conjugata Vera ),
Conjugata Vera Ukuran Normal : 11 cm
Promotorium ke Pinggir atas Sympysis. Ukuran ini ialah ukuran terpenting dari panggul. Pada wanita hidup,conjugata vera tak dapat diukur dengan langsung, tapi dapat diperhitungkan dari conjugata diagonalis (dari promontorium ke pinggir bawah sympisis). Conjugata diagonalis ini dapat diukur dengan jari yang melakukan pemeriksaan dalam. Kalau pada panggul sempit conjugata vera dapat diperhitungkan dengan mengurangi conjugata diagonalis dengan rumus: CV=CD-1,5 s/d 2cm
2. Ukuran Melintang ( Transversa )
Ukuran terbesar antara linea inominata di ambil tegak lurus pd conj. Vera. Ukuran Normal : Ind. 12.5 cm, Eropa. 13.5 cm
3. Ukuran Serong
Articulatio Sacro Iliaca Tuberculum Pubicum dari belah panggul yang bertntangan. Ukuran Normal : 13 cm

Gambar PAP:

b. Bidang Luas Panggul
Bidang dengan ukuran-ukuran yang terbesar.
Pertengahan Symphysis Pertengahan Acetabulum Pertemuan Antara Ruas Sacral II dan III
Ukuran muka belakang 12.75 cm
Ukuran Melintang 12.5 cm

c. Bidang Sempit Panggul
Bidang dengan ukuran-ukuran yang terkecil
Setinggi pinggir bawah symphysis, kedua spinae ischiadicae memotong sacrum ± 1 – 2 cm atas ujung sacrum.
Ukuran Muka Belakang          :11.5 cm
Ukuran Melintang                   :10 cm

Diameter Sagitalis Posterior    : Sacrum ke Pertengahan Antra Spinae Ischiadicae (5 cm)

Bidang ini paling sulit penilaiannya dalam ilmu kebidanan, karena ukuran-ukurannya paling kecil, lagi pula sulit mengukurnya. Kesempitan pintu bawah panggul biasanya disertai kesempitan bidang sempit panggul.

Gambar Bidang Sempit Panggul/Bidang Tengah Panggul

d. Pintu Bawah panggul
Terdiri dari 2 segitiga dg dasar yg sama, garis yg menghubungkan kedua tuber ischiadicum kiri dan kanan. Puncak dari segitiga yang belakang adalah ujung os.sacrum, sisinya adalah ligamentum sacro tuberosum kiri dan kanan. Segitiga depan dibatasi oleh arcus pubis.

PBP ditentukan oleh 3 ukuran:

·         Ukuran muka belakang

Dari pinggir bawah sympisis ke ujung sacrum (11,5 cm)

·         Ukuran melintang

Ukuran antara tuber ischiadicum kiri dan kanan sebelah dalam (10,5 cm)

·         Diameter sagitalis posterior

Dari ujung sacrum ke pertengahan ukuran melintang (7,5 cm)

BIDANG HODGE
Menentukan seberapa jauh bagian depan anak itu turun ke dalam rongga panggul. Hodge menentukan beberapa bidang khayalan dalam panggul :
- Hodge I        : Sama dg pintu atas panggul
- Hodge II       : Sejajar dg H I Melalui Pinggir Bawah Symphysis
- Hodge III     : Sejajar dg H I Melalui Spine Ischiadicae
- Hodge IV     : Sejajar dg H I Melalui Ujung Os Coccygis